为确保《施甸县城乡居民基本医疗保障资金按人头打包付费实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）的顺利实施，现就《实施方案》相关内容解读如下：

一、编制背景

为全面贯彻党的二十大精神，进一步贯彻落实习近平总书记对医保支付方式改革的重要指示精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，按照国家和省、市对深化医保支付方式改革的总体要求，开展按人头打包付费工作。以医共体为载体，建立和完善医保支付机制和利益调控机制，推动分级诊疗制度建设，促使医疗机构主动规范诊疗行为、控制成本、合理收治和转诊患者，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。切实保障广大参保群众基本医疗权益，推动医保制度可持续发展。

二、工作目标

建立医共体内资源共享、上下联动机制，加强基层医疗卫生机构服务能力，推进分级诊疗，调动医务人员服务积极性，提升基层服务能力和服务质量，实现医疗机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，促进紧密型县域医共体建设，保障广大参保人员基本医疗权益，提升群众的获得感和满意度。

三、政策依据

（一）《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）；

（二）《云南省人民政府关于印发云南省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（云政办发〔2017〕51号）；

（三）《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）；

（四）《保山市医疗保障局 保山市财政局 保山市卫生健康委员会 保山市人力资源和社会保障局关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（保医保〔2019〕12号）。

四、主要内容

《实施方案》主要针对县域医共体城乡居民基本医疗保障资金按人头打包付费的实施范围、打包基金、支出范围、指标分配、保障待遇、资金拨付、结余资金使用等方面内容进行了规定，主要内容如下：

（一）实施范围。县域内医共体所有成员单位：县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院及13个乡镇卫生院（含村、 社区卫生室）。

（二）打包基金。施甸县城乡居民医疗保险当年基金总额提取大病保险金、风险金、管控整改金后为当年全县可用资金。全县可用资金扣除年度预留金、市外异地结算金（市外居民到本地医疗机构就诊结算金）、民营医疗机构总额包干资金后，将剩余资金全额打包至医共体（含市级代结算资金、四县区代结算资金、家庭医生签约服务费用、零星报销结算金）。自然年度内因医保政策重大调整对医疗费用产生较大影响时，县医保局根据实际情况对年度控制指标进行调整。

（三）支出范围。医共体年度指标的支出范围包括：参保人员在医共体就医，应由城乡居民基本医疗保险基金支付的医疗费用，村（社区）卫生室发生的城乡居民医保费用按所属乡镇汇总，以乡镇卫生院为单位按月申报，纳入医共体年度指标。

（四）指标分配。各定点医疗机构的年度指标由医共体科学合理分配，并将分配指标报县医保局和县医共体领导小组讨论同意后实行，年度内对分配指标原则上不进行调整，如有特殊情况需经医共体研究决定后调整，并将调整结果报县医保局和县医共体领导小组同意。医共体分配指标应全面保障各成员单位特慢病门诊和普通门诊费用，并统筹考虑县中医医院报销比例提高10%等因素，其中拨付基层医疗卫生机构医疗保障资金总额原则上高于上年水平且不低于按人头付费打包资金总额的25%。自然年度内新纳入的医保定点医疗机构不属于医共体成员单位的，当年年度指标使用预留金下达，第二年度开始，按规定下达年度指标；自然年度内新纳入的医保定点医疗机构属于医共体的，使用医共体的年度指标，不再进行调整。自然年度内终止医保服务协议的医共体成员单位，根据医疗保险有关规定进行结算后，剩余的年度指标等额归入该医共体统一管理使用。

（五）保障待遇。医共体牵头及成员单位做好城乡居民的基本医疗服务工作，统筹规范使用打包资金，对参保群众因病就医产生的门诊（包括普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊、国谈药品门诊）、住院、生育分娩等医疗费用，根据城乡居民基本医疗保险有关政策规定，按照因病施治、合理诊疗的原则落实各项保障待遇，由医共体根据内部相关工作方案、管理办法等进行考核后按规定时限拨付各成员单位。

（六）资金拨付。打包资金实行“年初包干、按月预拨、年终结算”方式。根据基金到位情况按月将打包资金的80%（含村、社区卫生室药品采购预拨周转金）于市级资金到位10日内预拨付至医共体牵头单位（剩余部分：10%在季度末审核、检查、零星结算后拨付，10%作为医疗服务质量保证金待年终考核后根据考核结果拨付），医共体收到资金10日内按内部分配方案于当月拨付到各成员单位（含村、社区卫生室），并向县医保局报备。保山市统筹区内县区间定点医疗机构代结算的城乡居民当年门诊（含普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊）和住院产生的医疗费用，由县医保中心按原结算方式结算。县域外定点医疗机构代结算费用由县医保局暂扣的市级代结算金进行支付，在实行年度清算时，暂扣资金的使用遵循“多退少补”原则，暂扣市级代结算资金年终清算后不足部分从医共体打包资金中扣减补足，暂扣市级代结算资金年终清算后有结余的返还医共体使用；统筹区外参保人员到医共体定点医疗机构产生的符合政策的就医报销费用，由县医保局审核后用市外异地结算金据实拨付，不占用医共体年度指标。

（七）结余资金使用。在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，医共体牵头单位必须强化医疗机构的内部管控，提高控费的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进医疗机构从规模扩展向内涵式发展转变。结余资金实行专账核算，打包资金使用率在90%（含90%）以上的，结余资金实行专账核算，结余资金全额返回医共体，由医共体成员单位按规定制定方案并报医保部门同意并备案后用于医疗事业发展；使用率在90%以下的据实拨付，结余资金不予留用。资金超支部分，由医共体牵头单位和成员单位自行承担，县医保局不再做年终清算。县医保局对医共体年度打包资金的拨付和代支付情况做通报。