各乡（镇）人民政府，县直有关单位：

《施甸县城乡居民基本医疗保障资金按人头打包付费实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请抓好落实。

施甸县人民政府办公室

2024年4月24日

（此件公开发布）

施甸县城乡居民基本医疗保障资金按人头打包付费实施方案

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委员会 云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）和《保山市医疗保障局 保山市财政局 保山市卫生健康委员会 保山市人力资源和社会保障局关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（保医保〔2019〕12号）精神，为推动施甸县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革，提高医疗卫生服务能力，保障参保群众合法权益，结合实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，坚持以人民为中心的发展思想，立足全县经济社会和医药卫生事业发展实际，持续加大医疗、医保、医药“三医”联动改革力度，探索开展城乡居民基本医疗保险支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制，实现医保基金收支平衡，提高医保基金使用效率；促进医疗机构主动规范诊疗行为、控制成本、合理收治和转诊患者，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。调动医务人员服务积极性，提升基层服务能力和服务质量，实现医疗机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，促进紧密型县域医共体建设，保障广大参保人员基本医疗权益，提升群众的获得感和满意度。

二、基本原则

（一）坚持健全机制与创新体制相结合。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立总额预算管理下“人头包干、结余留用、超支自负”的激励与责任机制，加强日常审核监管，严肃查处违法违规行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求。在保障基金安全的前提下，鼓励医共体在体制机制上创新，促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展。

（二）坚持保障基本与统筹推进相结合。为确保医保基金有效运行，以打包付费为切入点，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，破除以药养医、基金收不抵支难题，推动公立医院改革，落实分级诊疗制度。

（三）坚持科学配置与公开透明相结合。合理配置医疗资源，体现公益性。全县公立医院和社会办医医疗机构一视同仁，平等对待，促进共同发展。按照公开、公平、公正、透明的原则，制定科学合理的分配机制、管理机制、考核机制，主动接受社会监督。

（四）坚持基金高效与群众满意相结合。完善卫生体系、整合医疗资源，促进县乡均衡发展，逐步提高基层医疗卫生服务能力，最大限度发挥医保资金的使用效率，全面提升人民群众在医疗保障和卫生健康领域的获得感、幸福感、安全感。

三、主要内容

（一）实施范围。县域内医共体所有成员单位：县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院及13个乡镇卫生院（含村、 社区卫生室）。

（二）打包基金。施甸县城乡居民医疗保险当年基金总额提取大病保险金、风险金、管控整改金后为当年全县可用资金。全县可用资金扣除年度预留金、市外异地结算金（市外居民到本地医疗机构就诊结算金）、民营医疗机构总额包干资金后，将剩余资金全额打包至医共体（含市级代结算资金、四县区代结算资金、家庭医生签约服务费用、零星报销结算金）。自然年度内因医保政策重大调整对医疗费用产生较大影响时，县医保局根据实际情况对年度控制指标进行调整。

（三）支出范围。医共体年度指标的支出范围包括：参保人员在医共体就医，应由城乡居民基本医疗保险基金支付的医疗费用，村卫生室发生的城乡居民医保费用按所属乡镇汇总，以乡镇卫生院为单位按月申报，纳入医共体年度指标。

（四）指标分配。各定点医疗机构的年度指标由医共体科学合理分配，并将分配指标报县医保局和县医共体领导小组讨论同意后实行，年度内对分配指标原则上不进行调整，如有特殊情况需经医共体研究决定后调整，并将调整结果报县医保局和县医共体领导小组同意。医共体分配指标应全面保障各成员单位特慢病门诊和普通门诊费用，并统筹考虑县中医医院报销比例提高10%等因素，其中拨付基层医疗卫生机构医疗保障资金总额原则上高于上年水平且不低于按人头付费打包资金总额的25%。自然年度内新纳入的医保定点医疗机构不属于医共体成员单位的，当年年度指标使用预留金下达，第二年度开始，按规定下达年度指标；自然年度内新纳入的医保定点医疗机构属于医共体的，使用医共体的年度指标，不再进行调整。自然年度内终止医保服务协议的医共体成员单位，根据医疗保险有关规定进行结算后，剩余的年度指标等额归入该医共体统一管理使用。

（五）保障待遇。医共体牵头及成员单位做好城乡居民的基本医疗服务工作，统筹规范使用打包资金，对参保群众因病就医产生的门诊（包括普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊、国谈药品门诊）、住院、生育分娩等医疗费用，根据城乡居民基本医疗保险有关政策规定，按照因病施治、合理诊疗的原则落实各项保障待遇，由医共体根据内部相关工作方案、管理办法等进行考核后按规定时限拨付各成员单位。

（六）资金拨付。打包资金实行“年初包干、按月预拨、年终结算”方式。根据基金到位情况按月将打包资金的80%（含村、社区卫生室药品采购预拨周转金）于市级资金到位10日内预拨付至医共体牵头单位（剩余部分：10%在季度末审核、检查、零星结算后拨付，10%作为医疗服务质量保证金待年终考核后根据考核结果拨付），医共体收到资金10日内按内部分配方案于当月拨付到各成员单位（含村、社区卫生室），并向县医保局报备。保山市统筹区内县区间定点医疗机构代结算的城乡居民当年门诊（含普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊）和住院产生的医疗费用，由县医保中心按原结算方式结算。县域外定点医疗机构代结算费用由县医保局暂扣的市级代结算金进行支付，在实行年度清算时，暂扣资金的使用遵循“多退少补”原则，暂扣市级代结算资金年终清算后不足部分从医共体打包资金中扣减补足，暂扣市级代结算资金年终清算后有结余的返还医共体使用；统筹区外参保人员到医共体定点医疗机构产生的符合政策的就医报销费用，由县医保局审核后用市外异地结算金据实拨付，不占用医共体年度指标。

（七）结余资金使用。在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，医共体牵头单位必须强化医疗机构的内部管控，提高控费的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进医疗机构从规模扩展向内涵式发展转变。结余资金实行专账核算，打包资金使用率在90%（含90%）以上的，结余资金实行专账核算，结余资金全额返回医共体，由医共体成员单位按规定制定方案并报医保部门同意并备案后用于医疗事业发展；使用率在90%以下的据实拨付，结余资金不予留用。资金超支部分，由医共体牵头单位和成员单位自行承担，县医保局不再做年终清算。县医保局对医共体年度打包资金的拨付和代支付情况做通报。

四、年度考核及费用清算

按照“综合考核、激励约束、风险共担”的原则，研究制定《施甸县城乡居民基本医疗保障资金按人头打包付费考核方案》，每年对医共体牵头单位和成员单位进行年度考核。县医共体领导小组协同县医保局负责对医共体牵头单位进行年度考核，对成员单位进行抽考；县医共体牵头单位负责对成员单位进行年度考核，并将考核结果上报县医共体领导小组和县医保局。考核时借助单病种管理、疾病诊断有关分类（DRGs）等工具，建立与改革相适应的绩效考核机制，将县级医院出院病例总权重数与病例组合指数（CMI）、县域内就诊率、转外就医率、基层诊疗量和费用占比、双向转诊比例、医疗资金流向、个人负担水平、患者满意度，以及政策落实和管理效率等作为重点考核指标，考核结果作为拨付剩余资金的主要依据，并与下年打包资金额度挂钩，保障医保支付方式改革取得成效。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立施甸县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费工作领导小组，以分管副县长为组长，县医保局局长为副组长，县直有关部门主要领导为成员；领导小组下设办公室在县医保局，由县医保局局长兼任办公室主任。领导小组成员单位结合部门职责积极破解医共体建设、打包资金拨付、人事薪酬管理、绩效考核评估等新问题，强力推动打包付费及配套措施的制定和实施，确保工作顺利推进。

（二）推进医共体建设。不断优化资源布局，提升医疗服务能力，医共体内部建立不同医疗机构平等对话协商机制，形成目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体。

（三）提升基层服务能力。通过绩效管理和技术指导，合理分配打包资金，提升乡镇卫生院和村（社区）卫生室服务能力，织密补牢医疗服务网底。以家庭医生签约和基本公共卫生服务为依托，加强慢病管理和健康服务，做细做实家庭医生签约服务，提高群众满意度。

（四）保障参保人权益。不折不扣落实各项医疗保障政策，兑现保障待遇，确保参保人待遇水平不降低。认真落实分级诊疗，逐步实现“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”，民营医院要宣传和鼓励未治愈患者及时向县级医院转诊就诊，患者需转出县外住院的，由医共体牵头单位统一审批，有效控制医疗费用不合理增长。

（五）明确部门职责。各部门要统一认识，紧密联动，及时出台配套措施，形成合力，确保城乡居民基本医疗保险基金打包付费工作取得实效，具体工作职责如下：

县医共体领导小组：合理分配、拨付打包资金。医共体牵头单位提出基金分配、拨付方案报请县医保局审定提出修改意见，再由县医保局报县医共体领导小组审核同意后执行。

县医保局：做好基金测算工作，审定医共体牵头单位提出的基金分配、拨付方案，报请县医共体领导小组讨论，制定相配套的协议管理措施和完善考核方案，会同县卫健局、县财政局、县人社局等部门开展考核工作，及时结算核拨资金；并根据全县基金运行及医共体组织实施情况，适时提出城乡居民基本医疗保险费用结算方式及控制指标等调整方案。

县卫健局：加快医共体建设，指导医共体开展统一管理，提供医共体建设保障，提升基层医疗服务能力，切实加强医疗服务行为监管，确保基金在医共体内部安全运行。

县人社局：按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，积极推进医疗机构薪酬制度改革。

县财政局：加强基金管理，按照社保基金财务制度等有关规定，严格办理基金的审核拨付。

县审计局：负责对城乡居民基本医疗保险打包付费基金使用情况进行审计。

县市场监管局：负责定点医疗机构的药品和医疗器械质量监督管理。

（六）加强基金监管。不断完善医保基金监督管理机制，加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，对欺诈骗保保持高压态势，严肃查处欺诈骗保行为，确保基金安全。

（七）加大宣传力度。各乡镇、各部门要加大对打包付费政策的正面宣传和解读，加强舆情监测分析，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为实施城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费营造良好的社会氛围。