根据要求，现将全年工作总结及2025年工作计划报告如下：

一、2024年重点工作开展情况

一是政治统领有高度。坚持党建引领，强化理论武装，严格落实“第一议题”、组织生活等制度，夯实党风廉政建设主体责任，铸牢意识形态防线，守牢意识形态主阵地。二是参保扩面有力度。全县基本医疗保险参保32.30万人，参保执行率99.33%，农村低收入人口和脱贫人口实现应保尽保。三是待遇落实有保障。职工和城乡居民就医就诊132.24万人次，总医疗费用47297.78万元，基本医保基金报销24332.99万元，居民、职工医保基金政策范围内住院费用报销比例分别稳定在70%、85%。四是基金监管有强度。强化检查整治，发现并责令退回违规资金83.6万元，办理行政案件5起、罚款35.5万元，涉嫌犯罪移交公安机关案件2起；强化智能审核，复审终审引擎分析13565条，人工抽查复审终审22209条，共扣款52.97万元。五是集采和价格调整有成效。大力推动药品耗材集采，全县定点医疗机构累计采购药品396种、1963.74万元，采购耗材57种、165.12万元，采购金额同比增长30%，切实减轻看病就医费用负担；落实医疗服务价格调整，年内调整医疗服务价格项目505项，有序推动6周岁以下儿童部分医疗服务项目价格加收政策落地执行。

二、工作亮点及成效

2024年全县医保工作取得了一定成绩，这是县委县政府正确领导、医保局班子团结协作、干部上下联动发力的结果。一是制度改革推进有序。根据市医保局统一部署，以健全落实待遇清单制度为抓手，重点深化职工门诊共济制度改革，紧盯退休职工等群体，强化宣传引导，推进制度改革落地见效。截至目前，共有门诊共济4.9万人次，医疗总费用881.06万元，享受待遇人员政策范围内门诊医疗费用749.51万元，统筹基金支付302.88万元，账户支付442.08万元。二是两定机构管理有方。与134家定点零售药店，27家定点医疗机构（包含5家诊所）签订了服务协议，根据负面清单组织定点医药机构自检自查5次，退回违规资金18.85万元，对1家绩效考核不合格的定点药店暂停刷卡6个月。三是经办服务提升有力。信息化建设成效明显，医保码激活率94.36%、医保码结算率94.98%、移动支付率1.51%、“双通道”流转电子处方131条，134个村卫生室完成“村村通”项目建设并开通医保专网，定点医药机构完成药品追溯码采集上传。扎实推进高效办成一件事，医保事项网上可办率100%、异地就医线上备案按时办结率为100%、参保地住院费用跨省直接结算率81.41%。

三、2025年工作计划

一是持续加强党建引领。全面加强党的建设，进一步落实意识形态工作职责制，建立健全意识形态工作研判机制，牢牢掌握意识形态的领导权主动权，抓实党风廉政建设和反腐败工作，深入推进全面从严治党，打造群众满意的“清廉机关”。二是持续抓紧参保工作。落实全民参保计划，强化部门信息共享，实现征缴联动，确保全县基本医疗保险参保率稳定在95%以上。三是持续抓实基金监管。认真落实打击欺诈骗保联席会议制度，完善监管联动机制，实现联合部署、联合宣传、联合检查、联动办案。

四是持续推进改革发展。继续落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，做好医疗机构DRG支付方式改革前期工作；按照省级部署、市级安排，扎实落实好职工基本医疗保险门诊共济保障政策；大力推进药品耗材集采，巩固拓展基层集采示范点成果。

施甸县医疗保障局

2024年11月21日