2023年是全面贯彻党的二十大精神的开局之年，开局关乎全局、起步决定后势，上半年以来，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的关心支持下，我局始终坚持以人民为中心，深入贯彻落实国家、省、市重大决策部署，真抓实干、砥砺奋进，强监管、惠民生，狠抓责任落实，各项工作稳步推进。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：

一、上半年工作开展情况

（一）抓实党建引领，推进医保队伍能力提升。一是党的建设不断强化。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记考察云南重要讲话精神，系统学习习近平总书记对医保工作重要讲话和指示批示精神，深刻领悟“两个确立”决定性意义，坚决做到“两个维护”。巩固拓展党史学习教育，扎实开展“聚星点亮”示范引领行动和我为群众办实事活动，稳步推进模范机关建设。二是党风廉政建设不断深化。制定党风廉政责任清单，认真开展廉政谈话，定期组织开展警示教育；扎实开展医保领域群众身边腐败和不正之风专项整治工作，及时处理违规定点医疗机构，及时追回医保基金，及时清退参保患者相关费用；深入开展家风家教活动，组织开展廉政家访3人次，签订家庭助廉承诺书18份。三是意识形态工作不断落实。制定2023年意识形态工作要点和理论学习中心组集中学习计划，半年内开展党组理论学习中心组集中学习4次，意识形态分析研判1次；强化舆论引导，建立了网络评论员队伍，加强“施甸县医疗保障局”微信公众号，累计发布信息16条,共接到市12345政府服务热线中心转来工单15件，截止目前已全部办结。

（二）保持医保基金收支平衡，兜牢民生保障底线。一是基金收入及指标分配情况：2023年度，我县城乡居民医疗保险按年初预算参保人数预计310500人，按照个人缴纳350元/人，各级财政补助610元/人，2023年全县基金规模预计达29808万元。扣除购买大病保险2981万元、基金管控计提2000万元，全年预计可用指标资金为24827万元。2023年职工医保预算收入9033.63万元，截止5月保费收入4117万元。二是基金使用情况：截至5月底，城乡居民基本医疗保险共计审核后支付5194.42万元。城镇职工共计审核后支付1984.66万元。

（三）深耕医保改革，增强医保服务供给力。一是推进支付方式改革。初步制定《施甸县2023年城乡居民医保资金按人头打包付费工作方案的通知》（施政办发〔2022〕11 号）（一下简称《方案》）,并于4月份完成2023年度医保服务协议的签订。截至5月底，全县按月拨付医共体打包资金4250万元，监督医共体完成4月以前成员单位资金拨付共计4182.81万元。同时，根据省市支付方式改革要求，积极做好DRGS付费方式要求数据的提取及上报工作。二是药品耗材集采工作稳步推进。先后组织开展了第八批国家组织药品集采预采购量填报、国家集采第二、第三（部分）和第四批中选药品接续采购、昆明市牵头第一批化药带量联动集采报量、曲靖市第二批药品（中成药）带量联采报量、国家集采到期品种接续采购报量，开展了国家组织药品集采执行情况数据摸底和核查处置工作，自查整改部分医药企业反映的集采问题；开展了国家组织人工关节集采续签报量、关节用骨水泥集采报量、国家组织骨科脊柱类耗材集采、口腔种植体系统省际联盟集采、省际联盟骨科创伤类医用耗材报量、眼科及骨科两类医用耗材集采报量和超声刀头、人工晶状体集采报量。截至6月8日，医疗机构累计完成集采药品采购金额604.75万元，配送金额508.95万元；集采医用耗材采购金额42.36万元，配送金额19.28万元。三是医疗服务价格工作持续推进。1月1日起执行《保山市2022年各级公立医疗机构医疗服务价格调整方案》，调整医疗服务价格项目315项；调整执行新冠病毒抗原检测价格，检测总费用不超过5元/次；调整新冠感染救治相关医疗服务价格项目，加强疫情防控相关药品和医用耗材价格监测；扎实开展口腔种植价格专项治理，规范口腔种植类医疗服务项目价格，回应民生诉求；开展公立医疗机构2022年医疗服务项目价格有关情况调查，为做好医疗服务价格动态调整评估工作做好准备。

（四）服务中心大局，医保职能作用有效发挥。一是推进医疗保障与乡村振兴有效衔接，截止5月，全县脱贫人口90334人；监测对象10256人均按政策应保尽保。脱贫人口住院就诊8370人次，医疗总费用4367.69万元，三重保障后报销3494.88万元，政策范围内实际报销比例91.49%。三类监测对象住院就诊1178人次，医疗总费用741.63万元，三重保障后报销608.9万元，政策范围内实际报销比例94.72%。二是助力疫情防控常态化，保障疫情救治医保资金及时到位。2023年，新冠门诊就诊36人次，医疗总费用0.15万元，医保报销0.096万元；住院就诊41人次，医疗总费用13.24万元，医保报销11.92万元，扎实开展新冠感染患者待遇保障工作，确保“乙类乙管”后医保政策落实。

（五）落实医保待遇，群众获得感显著增强。一是落实医疗保障待遇清单制度。实施城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理，将纳入公共卫生服务管理的高血压、糖尿病患者及时纳入“两病”用药保障范围；贯彻落实退休人员医保待遇保障措施，规范基本医保门诊特殊病慢性病医保支付范围，减轻患者医药费用负担。目前，施甸县按评审标准评审城镇职工慢性病定点药店8家；二是根据2022年度定点医药机构考核结果，共扣回25家定点医药机构质量服务保证金38.61万元，对2家考核不合格的定点药店采取暂停刷卡6个月；全面贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，与159家两点机构签订服务协议，其中：药店134家、定点口腔门诊3家、定点诊所1家、定点医疗机构21家；其中县域内4家定点零售药店纳入国家谈判药品“双通道”管理。

（六）织密基金监管网，坚决守住群众救命钱。一是常态化抓实常规监督检查。截至6月，县医保局共拒付/追回违规资金62.95万元。其中，在全县范围内开展的2023年度全覆盖专项检查工作中，共计追回违规资金1.8万元；经两定机构考核，依据协议追回违规资金38.61万元；智能审核扣款21.53万元；行政处罚罚款1万元。二是不定期推进“穿透式”飞行检查。今年以来，对太平中心卫生院、由旺中心卫生院、仁和中心卫生院、圣和医院4家医疗机构开展医疗保障基金监管飞行检查，检查范围包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等医疗保障基金使用、《定点服务机构服务协议》履行情况，共查出违规项目111个，追回违规金额100.72万元。三是持续强化宣传造势。以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动为契机，通过宣传短片、音频视频资料播放、张贴海报、发放宣传折页等多种形式相结合，利用两定机构、街天集市等平台集中宣传讲解，解答群众疑问，提高相关政策措施、法律法规的公众知晓率。活动期间共播放视频300余次、案例通报6例、发放宣传海报400余份、发放宣传折页4000余份。四是着力提升执法能力。以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为抓手，开展法律法规知识常态化培训，全局共有7名干部取得了《中华人民共和国行政执法证》。

（七）优化经办流程，落实医保标准化建设。一是大力推动“跨省通办”政务服务，积极推进门诊费用跨省直接结算。截至目前，施甸县共有25家定点医院、134家药店实现跨省异地门诊直接结算。二是落实《关于优化医保领域便民服务的若干措施》，严格执行政务服务事项清单、操作规范，抓好行风建设，提高服务意识、能力和水平。今年来，累计办件 9220余件，累计线上“好差评”9195条，评价好评率99.73%。三是持续整治群众身边腐败和不正之风，重点整治定点医疗机构重复检查、过度诊疗、术中加价、以及药品耗材超范围使用、“院外配药”等加重群众看病就医经济负担问题。四是按照各级关于医疗保障工作的安排部署，创新举措，采取“局长科长走流程”“党员先锋服务队”“专题宣讲”、医保政策进社区、进企业、进机关等方式，着力解决医保服务对象操心事烦心事，打通医保服务群众“最后一公里”，提升医保经办服务的温度和质感。五是深化“两个”革命，推动自身建设提质增效。强化理论武装，筑牢政治忠诚，推进党建工作高质量发展；坚持“跳起来摘桃子”的原则，深入开展“对标先进、争创一流”主题实践活动；立足医保职能职责，带头推进作风革命、效能革命；严格正风肃纪，扎实开展“清廉机关”“模范机关”建设，全局作风效能进一步提升，医疗保障工作取得实效，群众的获得感明显增强。

二、存在困难和问题

从2023年上半年工作推进的整体情况上看，施甸县医疗保障工作主要存在4个方面的困难和问题。

（一）参保难以全覆盖。一方面，各乡镇在城乡居民医保征收过程中，部分居民因家庭困难、外省务工、离异、外嫁、长期无法联系、住址不详等原因，工作人员多次联系、宣传、动员，均不能及时参保；由于系统不能识别重复参保，目前可能存在重复参保情况，如云南省省本级已有2023年足额缴纳到账，参保地转回施甸县后仍可以交2023年的参保费；随着城乡居民个人缴费标准逐年提高，部分家庭存在选择性参保或自认为身体健康不会生病不愿意参保。另一方面，部分企业参保意识淡薄，存在选择性参加职工医保。有的企业为了节约用工成本，选择较低的缴费基数，或者多岗位聘用临时工，从而少缴甚至不缴职工医疗保险。有很多的个体工商业从业人员或者自由职业者，由于自身的收入低或者收入不稳定，不愿意拿出有限的收入来缴纳医疗保险费用，如网约车驾驶员、外卖送餐员等。

（二）医保电子凭证结算率较低。各级部门责任压实不到位，各定点医药机构对医保电子凭证结算宣传力度不够，未积极引导患者使用医保电子凭证进行结算。同时，老龄患者对智能手机操作不熟练，对医保电子凭证结算的方式接受度不高，更习惯使用医保卡进行结算，导致村级卫生室医保电子结算率过低。

（三）支付方式改革成效不够明显。由于基层卫生院服务能力薄弱，距离“管理统一、财务统一、药品统一”的目标还有差距。外转率逐年增高，导致城乡居民医保基金支付压力大。

（四）基金监管力度不够。基金监管的形式单一，部门联动不够，队伍建设不够专业，缺乏医学专业相关人才等原因，导致基金监管成效不够明显。

三、下半年工作计划

下半年，施甸县医保局将按照市医保局要求，深入推进医疗保障工作，奋力谱写医保高质量发展新篇章，为全面贯彻党的二十大精神开好局。

（一）在党建引领助推医保惠民见实效上持续发力。一是坚持不懈强化理论武装。过好组织生活，巩固深化党史学习教育成果，大力弘扬善洲精神，切实抓好政治思想教育，引导广大医保干部坚定理想信念、坚定政治信仰。二是全面提升党组织的政治功能和组织力，全面贯彻新时代党的组织路线，坚持政治标准，采取岗位练兵、业务培训、交流学习等方式，全面提升干部队伍综合素质和业务能力。大力推进党建工作和医保业务深度融合，推进创先争优出实效、上水平。

（二）在强化责任落实把牢意识形态“方向盘”上持续发力。一是自觉加强政治理论学习，引导党员干部自觉学习贯彻党的政治理论，提高政治素养，增强政治责任感，自觉运用政务新媒体，多渠道开展政策、法律法规宣传，扩大人民群众的知晓率、参与度、满意度，敢于和消极言论说“不”，营造良好的社会舆论氛围。二是进一步落实意识形态工作职责制，建立健全意识形态工作研判机制，牢牢掌握意识形态的领导权主动权，不断增强全局干部职工异常是领导干部的职责意识。把意识形态工作同医疗保障、基金监管、医药服务、巩固脱贫攻坚推进乡村振兴等工作同安排同部署，全力打好意识形态工作主动战。

（三）在充分发挥职能主动服务大局上持续发力。一是持续巩固脱贫攻坚有效衔接乡村振兴。认真贯彻落实云南省医疗扶贫政策，切实把动态监测就医看病报销政策、减免政策落到实处，确保动态监测人员就医有保障、报销有保障，全力遏制因病致贫返贫。二是扎实支撑常态化疫情防控。继续做好疫情防控常态化，认真完成“两个确保”费用清算、疫苗和接种费用结算清算工作等工作，保障疫情救治医保资金及时到位。三是严格落实“五个全面”要求，坚决抓好常态化疫情防控，巩固提升爱国卫生“7个专项行动”。

（四）在聚焦重点领域推动医保改革发展上持续发力。一是在城乡居民按人头打包付费工作上下功夫、求实效。2023年下半年，施甸县医保局将严格按照《方案》及服务协议要求，扎实开展按人头打包付费工作。二是在推动医药服务供给侧改革工作上下功夫、求落实。按省市通知要求，积极组织全县定点医疗机构大力参与药品耗材集采，努力降低药品耗材价格，切实减轻群众医疗费用负担。加强医疗机构医疗服务项目价格监管，严格执行定点医疗机构明码标价和价格公示制度，自觉接受社会监督。

（五）在严密基金监管守好群众“救命钱”上持续发力。持续开展打击欺诈骗保工作，继续保持监管高压态势，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严厉查处违法违规为，对“三假”、基层定点医疗机构骗保行为、医养结合机构骗保行为、“假检测”、“假透析”等影响恶劣、群众反映强烈的欺诈骗保案件坚决依法从严查处。持续开展医保系统整治群众身边腐败和不正之风，以“小切口”整治民生领域问题专项行动，坚持全覆盖抽查与重点检查相结合、坚持外部监管与内部监督相结合、坚持集中整治和常态监管相结合，加强部门联动，做到发现一起、查实一起、处罚一起、曝光一起，坚决守护好人民群众的“保命钱”“救命钱”。

（六）在提升服务能力打造“高效优质便民”医保上持续发力。一是根据《保山市人民政府办公室关于做好2023年城乡基本医疗保险参保扩面攻坚任务的通知》要求，压实工作责任，及早谋划、细化任务，确保在6月25日前完成参保任务，参保率稳定在96%以上。二是深入贯彻落实异地就医结算，参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办受理率。三是加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。四是建立健全医疗救助长效机制，强化部门联动，最大限度减轻困难群众就医负担，防止因病致贫、返贫现象的发生。五是根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）要求，继续抓好门诊共济政策落实。六是扎实开展“业务大比拼、工作大提升”专题活动。通过业务技能大比拼，推进医保系统行风建设，推动全县医保系统“岗位练兵”常态化，“业务比拼”多样化，培养建立一批参保群众和企业单位身边的医保“业务能手”和“服务助手”，提高参保群众满意度和获得感，优化县域营商环境。七是落实医保经办“综合柜员制”建设。严格执行医保经办服务窗口“综合柜员制”要求，坚持“只减不增”“最少必须”原则进一步推进医保办事简化，实现一次告知、一表申请、一窗办成。

施甸县医疗保障局

2023年6月13日