2022年上半年以来，施甸县医保局深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大及历届全会精神，全面贯彻落实全国、省、市医疗保障工作会议精神，加强基金监管，提升经办服务质量，推动医药服务供给侧改革，着力解决群众反映强烈的突出问题，推动施甸医疗保障工作健康向好发展。现将2022年上半年工作开展情况和下半年工作计划报告如下：

一、上半年工作开展情况

（一）医保基金运行基本平衡。一是基金收入及指标分配情况：2022年度，我县城乡居民医疗保险按年初预算参保人数预计31600人，按照个人缴纳320元/人，各级财政补助610元/人，2022年全县基金规模预计达29388万元。扣除计提风险金169万元、购买大病保险2054万元、基金管控计提2000万元，全年预计可用指标资金为25174万元。2022年职工医保预算收入9698.84万元，截止4月保费收入3275.00万元。二是基金使用情况：截止5月底，城乡居民基本医疗保险共计审核后支付6605.99万元。城镇职工共计审核后支付1672.83万元。

（二）医保改革持续推进。一是推进支付方式改革。研究制定《施甸县2022年县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费工作方案的通知》（施政办发〔2022〕11号）（以下简称《方案》）,与医共体签订2022年服务协议。截至5月底，全县按月拨付医共体打包资金4472.44万元，监督医共体完成4月以前成员单位资金拨付共计4182.81万元。同时，根据省市支付方式改革要求，积极做好DRGS付费方式要求数据的提取及上报工作。二是深化医药服务供给侧改革及稳步推进药品和医用耗材集中带量采购。截至5月底，全县共有18家定点医疗机构参与国家和省际联盟组织的药品和耗材集中带量采购，累计完成药品集采373.10万元，同比增长153%，耗材集采13.16万元，同比增长1483%。

（三）医保服务大局得到彰显。一是推进医保扶贫与乡村振兴有效衔接，全县建档立卡贫困人口91020人100%参保，脱贫人口住院就诊8738人次，医疗总费用4306.75万元，三重保障后报销3624.56万元，政策范围内实际报销比例84.16%。二是助力疫情防控常态化，保障疫情救治医保资金及时到位。2022年1-4月，共接种新冠疫苗131498人次，支付新冠疫苗接种费用347.74万元，为新冠病毒疫苗接种工作规范、有序、高效开展提供有力的资金保障。

（四）医疗保障待遇有效落实。一是落实医疗保障待遇清单制度。实施城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理，将纳入公共卫生服务管理的高血压、糖尿病患者及时纳入“两病”用药保障范围；贯彻落实退休人员医保待遇保障措施，规范基本医保门诊特殊病慢性病医保支付范围，减轻患者医药费用负担。目前，施甸县按评审标准评审城镇职工慢性病定点药店2家；二是1月份以来，根据“两定”医药机构考核结果，共扣回19家定点零售药店质量服务保证金10.48万元，对1家考核不合格的定点药店采取暂停刷卡6个月；全面贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，与154家两点机构签订服务协议，其中，药店130家、定点口腔门诊3家、定点医疗机构21家；县域内4家定点零售药店纳入国家谈判药品“双通道”管理。

（五）医保基金安全可控。一是持续开展打击欺诈骗保工作，截至5月底，共拒付/追回违规资金330.42万元（定点医疗机构违规金额321.28万元，定点药店违规金额9.14万元），同比增长22.46%。二是持续巩固省级飞行检查成果，对县中医医院进行了追回违规资金159.88万元，约谈医院主要负责同志，并在全县定点医疗机构进行了通报。三是持续强化宣传造势。举行施甸县“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动启动会，以宣传月为契机，利用两定机构、街天集市等平台，通过宣传短片、音频视频资料播放、张贴海报、发放宣传折页等多种形式，开展集中宣讲，解答群众疑问，切实提高相公众知晓率。截至目前，累计播放视频500余次、案例通报3例、发放宣传海报300余份、发放宣传折页3000余份。

（六）医保经办服务更具质感。一是大力推动“跨省通办”政务服务，积极推进门诊费用跨省直接结算。截至目前，施甸县共有18家定点医院、6家药店实现跨省异地门诊直接结算。二是落实《关于优化医保领域便民服务的若干措施》，严格执行政务服务事项清单、操作规范，抓好行风建设，提高服务意识、能力和水平。今年来，累计办件1921余件，累计线上“好差评”58条，评价好评率100%。三是持续整治群众身边腐败和不正之风，重点整治定点医疗机构重复检查、过度诊疗、术中加价、以及药品耗材超范围使用、“院外配药”等加重群众看病就医经济负担问题。四是按照各级关于医疗保障工作的安排部署，创新举措，采取“局长科长走流程”“党员先锋服务队”“专题宣讲”、医保政策进社区、进企业、进机关等方式，着力解决医保服务对象操心事烦心事，打通医保服务群众“最后一公里”，提升医保经办服务的温度和质感。

（七）党建引领成效突出。一是施甸县医保局突出党建引领，按照基层党建质量深化拓展年要求，将全面从严治党要求贯穿于医保工作全过程，认真开展“我为群众办实事”实践活动，深刻领悟“两个确立”，坚决做到“两个维护”，截至目前，共为群众办实事办好事8件，组织党员干部进社区开展走访活动、志愿服务90余人次。二是强化廉政风险防控，坚持问题导向和效果导向，建设“清廉医保”。积极开展“推进作风革命、加强效能建设，争做杨善洲式的好党员好干部”主题实践活动，集中学习《云南省推进作风革命加强机关效能建设的若干规定》、中央八项规定精神，不断增强全局干部职工廉洁从政的思想自觉和行动自觉，筑牢反腐倡廉的思想防线。截至目前，共开展学习研讨2次，撰写心得体会、发言提纲42篇。三是全面履行党组班子抓意识形态工作主体责任，认真落实意识形态工作责任制，把意识形态工作作为基层党建的重要内容，努力巩固和强化意识形态工作的领导权、管理权、话语权，全面落实了意识形态工作责任制，加强正面宣传和舆论教育引导，营造了良好的政治舆论氛围。

二、存在困难和问题

从2022年上半年工作推进的整体情况上看，施甸县医疗保障工作主要存在3个方面的困难和问题。

一是支付方式改革成效不够明显。由于基层卫生院服务能力薄弱，距离“管理统一、财务统一、药品统一”的目标还有差距。外转率逐年增高，导致城乡居民医保基金支付压力大。二是“智慧医保”系统部分模块功能配置未能满足经办服务要求，部分功能操作繁琐，系统在运行过程中仍然存在不稳定情况，导致部分经办服务工作滞后。三是基金监管力度不够。基金监管的形式单一，部门联动不够，队伍建设不够专业，缺乏医学专业相关人才等原因，导致基金监管成效不够明显。

三、下半年工作计划

下半年，施甸县医保局将按照市医保局要求，深入推进医疗保障工作，奋力谱写医保高质量发展新篇章，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

（一）坚持党建引领，助推医保惠民见实效。一是坚持不懈强化理论武装。过好组织生活，巩固深化党史学习教育成果，大力弘扬善洲精神，切实抓好政治思想教育，引导广大医保干部坚定理想信念、坚定政治信仰。二是全面提升党组织的政治功能和组织力，全面贯彻新时代党的组织路线，坚持政治标准，采取岗位练兵、业务培训、交流学习等方式，全面提升干部队伍综合素质和业务能力。大力推进党建工作和医保业务深度融合，推进创先争优出实效、上水平。

（二）强化责任落实，抓牢意识形态工作。一是自觉加强政治理论学习，引导党员干部自觉学习贯彻党的政治理论，提高政治素养，增强政治责任感，自觉运用政务新媒体，多渠道开展政策、法律法规宣传，扩大人民群众的知晓率、参与度、满意度，敢于和消极言论说“不”，营造良好的社会舆论氛围。二是进一步落实意识形态工作职责制，建立健全意识形态工作研判机制，牢牢掌握意识形态的领导权主动权，不断增强全局干部职工异常是领导干部的职责意识。把意识形态工作同医疗保障、基金监管、医药服务、巩固脱贫攻坚推进乡村振兴等工作同安排同部署，全力打好意识形态工作主动战。

（三）充分发挥职能，积极主动服务大局。一是持续巩固脱贫攻坚有效衔接乡村振兴。认真贯彻落实云南省医疗扶贫政策，切实把动态监测就医看病报销政策、减免政策落到实处，确保动态监测人员就医有保障、报销有保障，全力遏制因病致贫返贫。二是扎实支撑常态化疫情防控。继续做好疫情防控常态化，认真完成“两个确保”费用清算、疫苗和接种费用结算清算工作等工作，保障疫情救治医保资金及时到位。三是严格落实“五个全面”要求，坚决抓好常态化疫情防控，巩固提升爱国卫生“7个专项行动”。

（四）聚焦重点领域，推动医保改革向纵深发展。一是在城乡居民按人头打包付费工作上下功夫、求实效。2022年下半年，施甸县医保局将严格按照《方案》及服务协议要求，扎实开展按人头打包付费工作。二是在推动医药服务供给侧改革工作上下功夫、求落实。按省市通知要求，积极组织全县定点医疗机构大力参与药品耗材集采，努力降低药品耗材价格，切实减轻群众医疗费用负担。加强医疗机构医疗服务项目价格监管，严格执行定点医疗机构明码标价和价格公示制度，自觉接受社会监督。

（五）守好群众“救命钱”，推进基金监管提质增效。持续开展打击欺诈骗保工作，继续保持监管高压态势，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，基金监管预警机制；强化部门协同，联合公安、卫健、市场监管、纪检监察、法院等部门，形成工作合力；继续开展针对辖区内的“两定机构”专项整治行动，力争年度查处违规基金突破基金总规模的1%。目前，基金监管工作开局良好。

（六）提升服务能力，打通服务群众最“后一公里”。一是深入贯彻落实异地就医结算，参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办受理率。二是加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。三是建立健全医疗救助长效机制，强化部门联动，最大限度减轻困难群众就医负担，防止因病致贫、返贫现象的发生。四是根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）要求，在2022年12月底前出台实施细则并执行。五是积极配合税务部门及早谋划、细化任务，全力以赴加大居民医保扩面参保力度，到12月底前，确保城乡居民基本医疗保险参保率达98%以上。

施甸县医疗保障局

2022年6月28日