今年以来，施甸县县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在推进全县经济高质量发展中发挥着医疗保障部门的新职能和新作用。现就2021年工作情况及2022年工作重点报告如下。

一、2021年工作总结

（一）工作完成情况

1、基金收支基本平衡。一是医保基金收支情况。城乡居民医保基金收支情况：我县城乡居民医疗保险参保人数320337人，按照个人缴纳280元/人，各级财政补助580元/人，2021年全县基金规模达27548.98万元。市级提取风险金181.8万元；购买大病补充保险2086.5万元；提取管控资金2381.46万元，扣除提取的各项资金后，我县当年度可用基金为22899.22万元。县医保局提取准备金312.23万元，分配民营医疗机构2121.81万元，剩余20502.80万元全部打包分配至县域内医共体（其中的40%作为市级及市外就诊代结算金预留，年末和医共体清算时多退少补）。城镇职工基金收支情况：2021年城镇职工医疗保险收入市级统筹，分配到我县住院指标800万元，代四县结算指标75万元，其他资金由市级统筹支付。二是资金指标使用情况。城乡居民资金使用情况：县域内1-7月统筹申报资金达8984.73万元，市级、市外统筹申报资金为5244.5万元，全年超指标资金预计达1768.35万元。职工医保资金指标使用情况：2021年市级下达全县定点医疗机构县域内参保人住院指标800万元，1-7月统筹396.17万元，指标结余403.83万元。代四县区结算指标75万元，1-7月统筹申报36.98万元，指标结余38.02万元。

2、医保改革持续推进。一是稳步推进城乡医保一体化建设，紧紧围绕县委、县政府确定的中心工作和市医疗保障工作的安排部署，坚持以人民健康为中心的发展思想，以医疗保险制度改革、医疗保障扶贫、医保基金监管三项工作为抓手，深入推进全民参保计划，进一步提高基本医保参保质量，保障参保群众权益，优化参保缴费服务，积极推进更加公平、更可持续的医疗保障体系建设。二是按人头打包付费工作稳步推进。通过推进城乡居民按人头打包付费方式改革，提高了医共体执行“分级诊疗”制度的积极性，1-7月县域内住院人次24838人次，较上年同期增加2.93%，住院医疗总费用9378.8万元，较上年同期增长2.78%，统筹支付6201.98万元，较上年同期降低6.09%；1-7月普通门诊就诊572272人次，较上年同期降低19.87%，统筹支付985.19万元，较上年同期增长15.39%。三是深化医药服务供给侧改革。深入贯彻落实省市关于推动药品集采工作常态化制度化开展的决策部署，扎实开展药品耗材集采，切实减轻群众医疗费用负担。先后组织开展了第三批至第五批国家组织药品集采、五省市第一批常用药品联合带量采购、第一批国家集采协议期满药品集采、国家集采补充供应药品集采以及常用药品和短缺药品联盟带量采购工作，截至9月，各定点医疗机构累计完成采购金额2947674.75元，配送金额2634609.67元。组织开展了骨科类等高值医用耗材联盟集采，1至9月医疗机构累计完成采购金额10987.69元，配送金额7321.9元。充分运用价格杠杆作用不断促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务效率和质量，更好的为群众健康服务。

3、基金监管成效显著。医保基金监管事关群众“救命钱”的安全，是重大的民生问题、政治问题，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。一是广泛宣传，全面传递监管压力。4月21日，县医疗保障局举行“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动，启动仪式上县政府、县纪委监委相关领导发表了讲话，通报了典型案例，宣读了“打击欺诈骗保维护基金安全”倡议书，相关医药机构分别做了承诺发言。宣传月中，还通过宣传短片、音频视频资料播放、张贴海报、发放宣传折页等多种形式，利用电视台、两定机构、街天集市等平台，解答群众疑问，提高相关政策措施、法律法规的公众知晓率。整个活动，电视台宣传播放3次、视频播放551次、本单位微信公众号推送宣传3次、案例通报2次、发放宣传海报300份、发放宣传折页3000份。集中宣传月活动成效显著，进一步营造全社会自觉维护医疗保障基金安全氛围。二是常抓不懈，实现监管工作常态化。根据《保山市医疗保障局保山市卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（保医保〔2020〕59 号）要求，县医保局抽调专项治理检查小组，于1月4日—1月22日，对全县21家医疗机构进行了检查，随机抽取的不同定点医疗机构出院病人，就医疗机构是否存在诱导住院、虚假住院等情况进行访谈。通过全覆盖现场检查，查出不合理收费问题32人次，涉及金额2263元，不规范诊疗问题54人次，涉及金额9784.99元，共计涉及违规定点医疗机构18家，涉及金额12047.99元。三是突出重点，深化专项治理成效。根据《施甸县医疗保障局施甸县公安局施甸县卫生健康局关于印发<2021年施甸县打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（施医保联发〔2021〕1号）文件要求，县医疗保障局成立专项整治检查组，于2021年6月23日—2021年9月2日深入开展2021年全县打击欺诈骗保专项整治行动，专项整治重点围绕聚焦“假病人”“假病情”“假票据”及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药费用等，通过查看病例、访谈患者、数据分析等方式对全县范围内的279家定点医药机构进行了全覆盖专项整治。整治中发现存在违规情况定点医院19家，定点口腔诊所3家，定点药店18家，涉及违规金额89527.23元。

4、行风建设突出实效。认真制定下发《施甸县医疗保障系统深入开展医保系统整治群众身边腐败和不正之风专项行动实施方案》（施医保发〔2021〕20号），紧紧围绕定点医疗机构重复检查、术中加价、过度诊疗以及药品耗材超范围使用、“院外配药”等加重群众看病就医经济负担的情况，对照方案开展整治群众身边腐败和不正之风专项行动，通过深入到县人民医院、县中医院、县济康医院、红康医院抽查病历、调取数据、走访病房药房等，深入发现全县医保领域群众反映强烈的身边腐败和不正之风问题。活动调取医疗机构就诊信息246045条，调取人血白蛋白使用数据1355条，走访住院患者207人，走访医院附近药店9家。通过数据采集，为维护群众切身利益，减轻患者就医负担，促进医保基金可持续健康发展夯实了数据基础。

5、疫情防控基金保障有力。一是规范核酸检测价格。2月8日和9月6日先后两次下调定点医疗机构核酸检测费用标准，由原来的100多元/次逐步下调到60元/次，各定点医疗机构均严格执行价格规定。有效减轻群众检测费用负担。二是上解疫情防控专项资金。在落实新冠病毒疫苗费资金上解工作中，坚持以人民健康为中心的发展思想，充分认识做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作的重要性和必要性，以高度的政治责任感，积极落实国家和省市新冠病毒疫苗及接种费用保障的政策规定和相关要求，全年均及时上解新冠病毒疫苗费用，确保不因费用影响群众接种。三是及时结算费用。严格按照上级反馈的接种信息，根据接种剂次和实际发生费用按月及时向接种单位全额支付接种费用。今年来，共接种新冠疫苗268692人次，支付新冠疫苗接种费用214.95万元，为新冠病毒疫苗接种工作规范、有序、高效开展提供有力的资金保障。四是加强资金监管。积极将新冠病毒疫苗接种专项资金纳入基金监管范围，通过健全监管方式，完善监管内容，拓宽监管渠道，增强监管威慑力，加大对新冠病毒疫苗接种进度和资金使用等情况的动态监测，确保新冠疫苗接种专项保障资金做到专款专用。

6、医保信息化建设同步推进。一是根据《云南省智慧医保信息平台二期项目建设施甸县工作方案》，施甸县为云南省智慧医保上线州市县第一批，县医保局扎实抓好智慧医保平台建设上线需要完成的贯标（编码维护）、接口改造、上线测试、检查验收、宣传引导等11项工作，在确保医保新老系统平稳过渡的同时，于8月5日全面完成施甸县医保系统切换，顺利上线。为全县医保信息化建设跨出关键一步。

7、党建引领成效突出。一是将党的政治建设放在首位。以提升组织向心力、队伍战斗力为核心，深入贯彻全面从严治党方针，加强党的纪律建。积极开展保山3.29“以案促改”警示教育系列活动，组织干部职工深入学习吴松、闪耀祥等利用职务便利收受贿赂损公肥私案例，学习中坚持以案学法，以案促改。医保局参学21人，签署相关承诺书21份，警示教育结合实际、细化深入，干部队伍的政治定力和廉洁意识得到大幅提高。二是坚持开展进社区活动。结合亮身份、亮承诺、亮风采活动，把机关服务与进社区服务有机结合，有力促进党员干部队伍比作风、比服务、比业绩，争当医保服务排头兵良好格局。活动期间，开展进社区服务3次，参加服务36人次，党员干部队伍服务社区，服务群众活动“深入实际、深入基层、深入群众”，得到群众认可。三是深入开展党史教育。根据党史办工作部署，医保局党支部制定《施甸县医疗保障局党史教育工作方案》，活动坚持以习近平总书记在党史学习教育动员大会发表重要讲话精神为主旨，创新性开展党史学习教育。连续开展全体干部职工集中学习20天，主要领导领学党史5次，干部职工抽签领学20次，学习篇目25篇。在党员干部自学中，深入学习《中国共产党党史》《论中国共产党历史》等读本，记录学习笔记21本，在学习党史中，基本做到在学习中“学史明 理、学史增信、学史崇德、学史力行”，在学史中坚定理想信念、筑牢初心使命。四是创文工作扎实开展。严格按照县委创文办工作要求，从不文明交通劝导，网格区卫生维护，机关氛围营造等方面认真、全面、细致的开展医保局创文工作，活动中，创建氛围区1个，到网格区进行卫生清扫35天，参加清扫76人次，到指定信号灯位置进行不文明交通行为劝导24天，参加24人次，劝导不文明行为76次，创文工作实效突出。

（二）存在问题

县医疗保障局在抓基金监管，能力提升，行风建设等工作取得一定成绩，群众的满意度不断提高，但，距离上级的要求还存在以下差距：

1、基金监管压力较大。在经费、人员、车辆等保障上与监管范围严重不对称，在维护医保基金安全工作中成效不够理想。

2、分级诊疗制度成效不够明显。在医共体建设工作中进展不快，对分级诊疗的制度推动力不足。医疗机构整体服务能力建设相对滞后，患者缺乏“安全感”。截至本年度7月底，县域外转诊率呈逐月增长趋势，已达28.05%，全年超指标资金预计1768.35万元，医保基金支付压力增大。

3、医保信息平台建设尚未完善。云南省智慧医保信息平台二期上线使用后，施甸县为云南省智慧医保上线州、市、县第一批，系统部分功能暂不稳定，有的服务功能还需手工完成，在医疗保险经办服务工作中提高群众满意度带来一定的影响。

4、经办服务好差评事项的落实存在差距。由于医保经办网络与政务服务网络的运行环境不同，一件事需要在两个系统进行评价，一定程度上给群众评价带来不便。

5、民营医院参与药品耗材集采积极性不高。自开展国家组织药品耗材集采以来，县内5家民营医院仅有圣康医院1家参与，其余4家均未参与，药品集采中价格杠杆作用发挥不够。

二、2022年工作重点

（一）严厉打击欺诈骗保行为。通过张贴和发放宣传材料，开通有奖举报等方式，努力营造打击欺诈骗保行为的浓厚氛围。逐步推行定期检查制度，定期对县内定点医药机构进行现场检查，严厉打击引诱住院、空床住院、虚假计费、套刷医保卡现金等骗保行为，努力形成持续打击的高压态势。

（二）积极抓好行业扶贫工作，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。认真贯彻落实云南省医疗扶贫政策，切实把贫困人口就医看病报销政策、减免政策落到实处，确保贫困人口就医有保障、报销有保障，全力遏制因病致贫返贫。

（三）推进药品耗材集采和加大医药价格监管力度。积极组织全县定点医疗机构大力参与药品耗材集采，努力降低药品耗材价格，切实减轻群众医疗费用负担。加强医疗机构医疗服务项目价格监管，严格执行定点医疗机构明码标价和价格公示制度，自觉接受社会监督。

（四）加大网上办理和服务事项同步力度。通过一部手机办事通、政府门户网站等通道进一步优化服务方式和办事流程，本着“便民高效”的原则，让“数据多跑路、群众少跑腿”，努力实现群众办事“不见面、零跑腿”，全面提升群众满意度。

（五）加强基金监管能力建设和制度建设。加强基金监管队伍建设，提升执法力量和执法水平。不断加强基金监管干部业务和法制培训，着力提升基金监管工作能力；充分发挥协议管理的作用，要加大行政监管力度，采取定期稽核、智能监控、飞行检查等方式，对定点医药机构开展检查。严格落实“一岗双责”，全面梳理基金监管工作中的廉政风险点，严防各类腐败行为滋生；严格规范医疗保障执法办案程序，健全行政执法信息公开、全过程记录留痕、法制审核、集体审议等工作制度。

（六）抓实疫情防控工作。严格落实“五个全面”要求，坚决抓好常态化疫情防控，巩固提升爱国卫生“7个专项行动”。

施甸县医疗保障局

2021年11月9日