2020年上半年，施甸县医疗保障局在施甸县委、县政府和保山市医疗保障局的领导和关心支持下，紧紧围绕中央和省、市、县对医保工作的重大决策部署，以打赢全县脱贫攻坚战为目标，以保障和服务民生为主线，围绕基金监管、医药价格服务、队伍作风建设等工作重点，靶向发力，多点齐下，助推全局各项工作取得阶段性成效：

一、上半年工作成效

（一）注重年初谋划，切实周全部署，年度工作基础缜密牢固。一是积极落实班子抓党风廉政建设责任制工作，召开了研究2020年党建、党风廉政建设和反腐败工作班子会，会议认真分析医保党风廉政建设和反腐败工作面临的新形势，通过理清工作思路，细化工作内容，明确工作重点，坚定不移推进医保局全面从严治党向纵深发展。二是对照2020年全市医疗保障工作任务目标，紧紧围绕县委、政府中心工作，研究制定了《施甸县医疗保障局2020年工作目标及任务分解方案》，力争全年医保工作做到紧、细、实。三是积极研究2020年城乡居民医疗保险服务协议签订工作，确保协议签订在维护基金安全中发挥真正的监督与约束作用。同时，对照保密、禁毒、宣传等重点工作进行细致谋划，做到年度重点工作件件有部署，事事有抓手。

（二）班子快速响应，政策衔接及时，疫防准备工作做细做实。一是迅速成立县医保局新冠疫情防控应急工作领导小组。严格落实省人民政府召开的全省新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作视频会及市级疫情防控工作视频会部署要求，迅速下发《施甸县医疗保障局关于成立应对新型冠状病毒感染肺炎工作领导小组的紧急通知》（施医保发〔2020〕3号），以守土负责、守土有责、守土尽责的责任感，在全县医保系统形成快速响应机制，多措并举，保证医保局的职能职责在全县疫情防控大局中发挥不打折扣。二是做好政策衔接与落实。迅速吃透《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于做好新型冠状病毒感染肺炎医疗保障工作的紧急通知》（云医保〔2020〕8号）文件精神，并将文件转发至定点医疗机构，让定点医疗机构迅速了解政策、明晰政策，吃透政策，在费用报销问题上吃下“定心丸”。三是预拨医保基金，保障定点医疗机构正常运行。按照确保患者不因费用问题影响及时就医，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治，积极做好“两个确保”救治保障工作。围绕“两个确保”，县医保局迅速召开党组班子会，2020年3月，预拨付定点医疗机构、定点药店基金1400万元。2020年5月，预拨付定点医疗机构、定点药店、零星报销资金3000万元，上半年共提前预拨付医保基金4400万元。四是严格执行轮流值班制。县医保局高度重视新冠疫情防控工作，积极动员干部职工在春节大年初一就到岗上班，坚持值班值守，实行24小时电话值班制度，确保服务于、服从于全县疫情防控整体布局。五是迅速落实疫情防控医疗保障相关政策，对9例新冠肺炎疑似患者医疗费用进行报销结算，共结算支付45100元。六是降低医疗保险费用助力企业复工复产。根据《保山市医疗保障局关于应对新冠肺炎疫情实施阶段性减征及缓缴基本医疗保险费具体经办的通知》（保医保〔2020〕23 号）文件要求，到6月底，共计完成全县144家企业减征，减征人次2166人次，减征金额327.28万元。七是加大对挂包村防控工作支持力度。3月份以来，共有4人轮流驻村，全力支持挂包村级疫情防控工作。同时，医保局还为挂包村印制疫情防控宣传横幅11副，筹措口罩1000个。八是加大对基层扶持力度。在疫情防控期，为保障乡镇医保经办机构报销工作正常开展，共为13个乡镇医保经办人员筹措口罩280个。为大秧田、岚峰2所小学共捐赠口罩400个。

（三）坚持以收定支，据实高效结算，医保扶危救济应付尽付。根据我县近三年城乡居民医保运行情况及“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则下，制定了2020年基本医疗基金分配方案，进一步保障参保待遇的落实。一是认真落实城乡居民医保基金收入及分配工作。二是城镇职工基金分配有序开展。三是城乡居民参保待遇较好落实。四是城镇职工医保保障成效显著。

（四）深化付费改革，维护基金安全，药品集采工作落地有声。一是“分级诊疗”有序开展，缓解基金压力格局基本形成。通过落实分级诊疗制度，基层首诊将小病、常见病留在乡、村两级医疗机构诊治，将乡、村两级服务能力以外的患者收住县级医院，通过均等化服务与专项性治疗，较好的提升整个定点医疗机构的服务能力和技术水平，有效降低患者外转率。截至6月底，我县县域外住院就诊7122人次，县外转诊率22.65%，转诊率较上年同期下降2.28个百分点，住院医疗总费用7528.85万元，较上年同期降低12.13%，统筹支付7528.85万元，较上年同期降低13.76%。二是付费改革试点深入推进。牵头拟定了《施甸县县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费工作方案》（试点），经过到市医疗保险服务中心就方案的可行性和合理性进行了座谈交流，并报请县常务委员会审议通过，于2020年4月17日正式发布《施甸县人民政府办公室关于印发施甸县县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费工作方案（试行）的通知》（施政办发〔2020〕23号）。县医保局按照方案要求，于5月25日召集县财政局、卫健局、市场监管局、医共体牵头单位、民营医院召开了2020年城乡居民医保基金分配方案及服务协议条款协调会议，于5月底与医共体及其他民营医疗机构完成签订协议工作，按照付费方案及协议内容，于6月底已完成对医共体一季度、二季度预拨及一季度清算资金的拨付，共计拨付资金5413.76万元。三是严厉打击欺诈骗保。在医共体播放国家医保局“关心每一个参保人的权益，拒绝骗保，违规违法行为早知道”9集动漫宣传片20次。开展定点药店播放音频宣传500余次。将开展欺诈骗保维护基金安全宣传与扶贫攻坚工作有机结合，共计发放医保政策宣传材料96069份，医保扶贫政策宣传材料21706份，深入挂包村大秧田村开展欺诈骗保维护基金安全宣传活动1次。在开展打击欺诈骗保分类专项治理中，截至6月末，县域内21家医疗机构及县级医保经办机构已经完成自查自纠工作。在扶贫领域不合理医疗行为、违规违法行为、转嫁费用行为、其它形式违规行为核查中，核查出1-2季度在不合理医疗行为和违法违规行为中，超标准收费86例，涉及费用0.38万元，核查出的费用当期审核扣除不支付到垫付医院。四是医药服务工作推进有力。组织医疗机构开展云南省第一批、第二批国家组织集中采购93个品规药品的带量采购，截至目前完成采购金额640651.15元，配送金额558225.31元，入库金额130847.62元。完成第三批国家组织86个品规药品和热敏胶片等医用耗材集中采购报量上报。累计受理医疗服务收费和药品价格政策咨询4件，回复率100%，满意率100%。

（五）落实待遇倾斜，夯实就医保障，医保扶贫政策持续稳定。严格按《国家医疗保障三年扶贫计划（2018-2020）》、《云南省健康扶贫30条措施》《云南省决战决胜脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”工作方案》。一是制定了《施甸县医疗保障局2020年脱贫攻坚工作计划》，聚焦基本医疗有保障，保持脱贫攻坚期内政策连续稳定，坚持现行标准分类治理过度保障和保障不足问题，狠抓脱贫攻坚医保扶贫各项任务落实。二是制定了《决战决胜脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”工作方案》，进一步明确了医保在决战决胜脱贫攻坚的流程、责任、任务和要求，确保参保底数清、状态清、结果清、问题清，确保政策落实、待遇落实。三是认真落实参保率。经过2020年4月份再次调整，我县扶贫对象有21603户91296人，其中未脱贫1013户3698人，已脱贫20590户87598人。91296人中参保91288人。除特殊原因未参保的8人（服刑1人，服役5人，死亡2人），均已实现100%参保。四是认真落实建档立卡人员参保资助。2020年参保过程中，按上级文件要求，2020年建档立卡户缴费标准为每人250元，财政按人均180元的定额补助，个人缴费70元。省、市、县参保资助已纳入财政预算。五是积极落实医保待遇倾斜政策。上半年，对高血压Ⅱ—Ⅲ期、糖尿病等34种疾病报销比例提高到80%，其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例达到90%。完成医保系统建档立卡人员慢病、特殊病登记备案3964例，1-6月就诊9552人次，医药费用280.6万元，报销235.43万元。享受普通门诊政策倾斜就诊243430人次，医药总费用712.36万元，（专指）报销382.08万元。享受住院政策倾斜，1-6月建档立卡人员住院就诊9826人次，总费用5006.78万元，政策报销4428.84万元，实际报销比例88.46%，政策范围内报销比例92.36%。六是扩大保障范围。实行全市医保政策由市级统一在系统中进行配置。用药目录、诊疗项目全部按省、市要求进行落实。七是落实大病保险政策倾斜。按照起付线降低50%（由8000元降低到4000元），年度报销限额（封顶线）提高50%（由20万提高到30万），政策范围内费用报销比例由50%-60%提高到70%。1-6月份全县建档立卡人员住院大病保险报销247.43万元。八是信息化服务水平大幅提升。经在医保系统进行贫困人员信息标注后，全市范围内参保群众在所有定点医院均可实现“四重保障”一站式结算，群众出院只需支付个人自付部分即可。村级门诊医保手机APP结算也逐渐推开，方便群众报销的医保服务模式逐步形成。九是积极开展转走访工作。领导干部职工正常到挂联村进行走访挂包贫困户62户，走访434人次，走访非卡户141户次，走访564人次。为挂包儿童送去文具盒62个，笔芯174盒。结合脱贫迎检工作部署，完成档案整理62户。开展人居环境提升活动期间共清扫街道5条，入户道路6条，参加活动70人次。

（六）深化政务服务，清理部门责权，机关内部运行有序规范。一是制定《施甸县医疗保障局2020年行风建设重点任务分解方案》，将抓行业作风建设作为提升服务窗口和经办机构服务水平的有效手段，切实解决好群众反映突出问题。二是积极开展平安创建工作。在单位发放群众安全感调查问卷24张，测试24人，到挂包村开展安全满意度问卷测试60人。开展禁毒宣传1次。进行保密知识宣讲1次。接到参保群众来信来访1次，12345政府服务热线信访1次，均按照本部门职责，做到事事有回音，件件有着落，回复率100%，满意率100%。进一步提高了参与平安建设的积极性和主动性。三是积极配合推进改革事项。对照《施甸县深化医药卫生体制改革2020年重点工作任务》工作台账，对涉及的15项改革任务，对照《施甸县落实推广福建省和三明市经验持续深化医改任务清单》工作台账，对涉及的11项改革任务从工作进展、存在问题等进行梳理上报。四是深化政务服务监管。完成部门权责事项清单梳理，清理本部门行政职权共计6类12项，对应“责任事项”共计53项，“追责情形”共计68项。完成互联网+监管平台4个检查实施清单的录入及维护管理。五是积极推进诚信体系建设。按照县纪委《关于建立领导干部电子廉政档案的通知》（保纪发〔2020〕3 号）、县委组织部《关于建立公务员电子诚信档案的通知》要求，完成建立电子廉政档案4人，完成领导干部电子诚信档案建立14人。六是完成《施甸县医疗保障局“十四五”期间总体思路、发展目标和建议》的报送工作，为全县医保事业在十四五期间初拟出发展目标。

（七）坚持从严治党，坚持正风肃纪，推进预防腐败锲而不舍。一是按照年初制定的年度党风廉政建设和反腐败工作任务分工方案和责任清单。5月29日召开全县施甸县医疗保障工作暨党风廉政工作会。二是积极抓好预防腐败常态化工作，召开专题研究全面从严治党工作班子会1次。组织干部职工集中观看警示教育片《政治掮客苏洪波》15人次。召开耿梅严重违纪违法案“以案促改”工作会1次。召开学习贯彻习近平总书记考察云南重要讲话精神宣讲会1次。主要领导亲自上廉政党课1次。传达学习县纪委通报案例2例。三是创新开展“每周一讲、轮流讲学”警示教育交流学习活动2次，让每名领导干部都走上讲台，在提高预防腐败重要性思想认识中真正做到外化于行，内化于心。四是配合巡视巡查工作。积极配合县委进驻我局开展为期40天的巡查工作，按照巡视组要求，明确工作联络人，设置意见箱，组织谈话，及时报送痕迹材料等，确保县委对我局的巡视巡查工作如期完成。

二、存在的问题

（一）基金支付压力仍然较大。

（二）按人头打包付费工作进度迟缓。因我县医疗服务基础薄弱，医务人员紧缺，信息系统建设推进缓慢，管理统一、财务统一、药品统一等还未完全实现，人员柔性流动机制未健全，以县医院牵头的医共体按人头打包付费工作推进缓慢，成效不够明显。

（三）部分建档立卡户患者未按分级诊疗就诊，不能享受医保扶贫政策倾斜，导致报销比例达不到云南省健康扶贫30条措施要求。

（四）按云南省健康扶贫30条措施要求，县内2019年、2020年建档立卡人口医保兜底保障资金均未到位。

（五）医保信息系统存在建档立卡户与特困人员身份重复的情况，在医院报销时出现结算报销比例低于90%的情况。

（六）在开展国家组织药品集中采购工作中，由于部分药品配送企业未能按时按量配送，影响了医疗机构参与集中采购的积极性。

（七）机构改革后，乡镇卫生院可为村级卫生室采购药的品规，流程等政策不够明晰。

（八）基金监管力度不够。由于我县在基金监管工作中，人员、车辆等因素制约，在加之监管数量大，面较广，监管专业培训少，执法水平不高等原因，实施反欺诈稽核监管、日常稽查监管等工作相对滞后。

三、下半年工作计划

下半年，重点围绕推进按人头打包付费、医保扶贫、基金监管、改革事项等重点工作，健全监管制度，完善保障措施，充分履行部门职能职责，更好地服务于施甸经济社会全面发展。

（一）纵深推进2020年按人头打包付费试点工作。通过落实考核机制，强化监督机制，推进部门联动督查，倒逼医共体牵头机构尽快实现硬件配套、人员保证、制度健全、互联互动、医技进步、能力提升，将所辖定点医疗机构紧密联系在一起，按照分级诊疗政策，一手抓能力提升，一手抓诊疗控费，不断规范诊疗行为，不断筑牢控费意识，真正发挥医共体的龙头作用，全面缓解我县基金支付压力。

（二）进一步压实医保扶贫责任。积极与县扶贫办、县民政局、县卫健局、县财政局等单位进行沟通对接，进一步落实分级诊疗政策，确保部门间协调一致。

（三）积极协调兜底保障资金。加强与县级分管领导汇报，请县级及时配套兜底保障资金，有效解决托底保障力度。

（四）及时将扶贫办动态管理结束后最新建档立卡人员数据拷贝并比对，在医保系统进行及时的标注和修改有问题的人员信息，确保全县农村贫困人员100%参保，确保特殊群体能够享受正常报销政策。同时，积极做好我县在其它县区参保人员的转回信息维护工作，发现一个标注一个；继续做好不在本地参保人员的相关证明材料收集备查工作；做好建档立卡户新生儿医保参保报销工作；继续做好医疗自付费用超过10000元，监测户、边缘户医疗自付费用超过5000元患者的家庭情况分析，为精准施策提供参考。

（五）加大药品集采工作推进力度。进一步推动医疗机构开展集中采购工作，针对集采业务不熟、工作推进缓慢的医疗机构加大业务指导力度。

（六）完善改革事项。加强与上级主管部门对接，对乡镇卫生院可为村级卫生室采购药的品规，流程等政策进一步明晰。同时，对照《施甸县深化医药卫生体制改革2020年重点工作任务》、《施甸县落实推广福建省和三明市经验持续深化医改任务清单》工作台账，推进部门改革任务事项的配合与实施。

（七）加大基金监管力度。严格执行《施甸县人民政府办公室关于印发推进行政执法“三项制度”实施方案的通知》（施政办发〔2019〕96 号）文件精神，加大培训力度，不断提升基金监督执法人员法治意识和水平，在实施反欺诈稽核监管、日常稽查监管等等工作中积极推进依法行政，文明执法，透明执法中，切实维护群众合法权益。

施甸县医疗保障局

2020年7月20日