2022年，施甸县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的十九大、二十大精神，贯彻中央、省、市、县稳住经济大盘的决策部署，落实中央、省、市医保工作会议的安排，全面贯彻发展新理念，加快构建新发展格局，全力推进医疗保障事业高质量发展，各项任务达到预期目标。现将2022年工作总结及2023年工作计划报告如下：

一、工作开展情况

2022年，县医保局围绕中央、省、市各级决策部署，积极推进“作风革命、效能革命”，自觉践行“三个工作法”，坚持以人民健康为中心，蓄势发力，稳步推进年度目标任务落实。

（一）抓实参保登记，确保应保尽保。2022年，全县基本医疗保险参保331204人，完成全年参保目标任务的100.67%，其中居民参保率98.88%。基金累计收入39256.84万元，其中城乡基本医疗保险累计实收315678人，包括资助参保特困1523人，一、二级残疾，三、四级精神智力残疾5607人，低保3458人，优抚对象2354人，脱贫户85180人，全年预计基金规模达29388万元；职工累计参保15526人，全年城镇职工医保预算收入9868.84万元（含生育保险）。

（二）抓实待遇保障，增进人民健康福祉。一是落实医疗保障待遇清单制度。按照省市要求，贯彻落实好职工和居民的基本筹资政策、基本待遇支付政策。截至目前，城乡居民基本医疗保险共计审核后支付13194.93万元，城镇职工共计审核后支付5406.08万元。城镇职工、城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在83%、74%以上。二是强化监督检查。认真开展“两定”医药机构考核，共扣回19家定点零售药店质量服务保证金10.48万元，对1家考核不合格的定点药店采取暂停刷卡6个月。三是严格规范管理。全面贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，与160家两点机构签订服务协议，其中：药店135家、定点口腔门诊3家、定点诊所1家、定点医疗机构21家；其中县域内4家定点零售药店纳入国家谈判药品“双通道”管理。

（三）抓实政策落实，服务民生发展大局。一是推进医保扶贫与乡村振兴有效衔接。严格落实“四不摘”要求，截至2022年12月31日，全县脱贫人口94000人；监测对象10214人，以上人员均按政策确保应保尽保。经医保三重制度综合保障后，住院产生医保目录范围内医疗费用报销比例达到80%左右。其中，已脱贫人口政策范围内报销比例87.22%；脱贫不稳定人口政策范围内报销比例88.36%；边缘易致贫人口政策范围内报销比例83.30%；突发严重困难人口政策范围内报销比例89.68%。二是助力疫情防控常态化，保障疫情救治医保资金及时到位。按照全省统一部署，按时上解2022年新冠疫苗接种专项医保基金、及时向接种医疗单位支付接种费用，切实做好新冠病毒疫苗接种费用保障工作。截至目前，累计接种212829人次（剂），上解新冠疫苗财政配套补助金123.22万元，支付疫苗接种费170.26万元。

（四）抓实重点举措，务实推进改革见效。一是推进支付方式改革。研究制定《施甸县2022年县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费工作方案的通知》（施政办发〔2022〕11号）（以下简称《方案》）,与医共体签订2022年服务协议。并监督医共体做好各成员单位资金拨付工作，代医共体支付市级及市外代结算资金8492.5万元。同时，根据省市支付方式改革要求，积极做好DRGS付费方式要求数据的提取及上报工作。二是抓实医药服务侧供给改革。2022年，共组织19家医疗机构集中采购14批次，209个药品，309个品规，共完成国家药品、耗材集中带量采购金额1163.15万元，同比增长131%。指导调整新型冠状病毒核酸检测项目价格相关政策，经3次调整，核酸检测单人单检和混检分别下调至最高限价15元/次、3.5元/人次；抗原检测最高限价6元/次。

（五）抓实安全红线，维护医保基金安全运行。一是强化宣传效果，营造“不敢骗、不想骗”的良好氛围，2022年，累计播放医保政策宣传视频500余次、案例通报3例、宣传资料20000余份。二是严格监督检查，2022年开展“飞行检查”1次，“专项检查”4次，日常稽核审核10余次，累计拒付/追回违规资金达到282.76万元，同比增长74.38%。分别对由旺常村卫生室和姚关中心卫生院做出了行政处罚，实现了我局行政处罚“零”的突破。

（六）抓实作风效能，提升服务水平。一是全面推进“作风建设、效能建设”，大力推行“三个工作法”，打造“五个医保”，以“作风建设、效能建设”为契机，进一步推进优化营商环境、政务服务、医保行业规范提质增效，聚力打造学习型、创新型、服务型、效率型模范机关，以高质量服务保障全县医疗保障工作高质量发展。二是实现县域内定点机构异地结算“广覆盖”。积极做好异地联网结算定点医药机构扩面工作，截至目前，我县25家定点医院（含门诊）和135定点药店开通跨省异地直接结算，实现符合条件定点医药机构纳入国家异地结算平台“全覆盖”。三是落实《关于优化医保领域便民服务的若干措施》，严格执行政务服务事项清单、操作规范，抓好行风建设，提高服务意识、能力和水平。今年来，累计办件11353余件，累计线上“好差评”10760条，评价好评率100%。四是持续整治群众身边腐败和不正之风，重点整治定点医疗机构重复检查、过度诊疗、术中加价、以及药品耗材超范围使用、“院外配药”等加重群众看病就医经济负担问题。五是按照各级关于医疗保障工作的安排部署，创新举措，采取“局长科长走流程”“党员先锋服务队”“专题宣讲”、“微调研”、医保政策“五进”等方式，着力解决医保服务对象操心事烦心事，打通医保服务群众“最后一公里”，提升医保经办服务的温度和质感。

（七）抓实政治统领，深入推进全面从严治党。一是坚持党建引领发展。县医保局紧紧围绕“基层党建质量深化拓展年”具体要求，将机关党建与业务深度融合，做到同部署、同落实，认真落实“三会一课”、组织生活会、民主生活会、民主评议党员、谈心谈话等制度，严肃党内政治生活，依靠制度管党治党，持续推进医保便民惠民政策落地，为各项工作的有序开展提供了坚强有力的组织保障。二是坚持全面从严治党。县医保局党组坚持把落实“全面从严治党主体责任”作为首要政治任务，与意识形态责任制落实、党风廉政建设和反腐败工作同推进、同部署，有力地促进了全县医疗保障事业健康发展。截至目前，全年共计开展中心组学习8次、开展警示教育学习8次、政治生态研判1次、意识形态专题研判2次、廉政家访4户。

（八）抓实巡察整改，促进成果转化。县医保局党组切实把抓好整改作为改进和推动医保局各项工作的重要契机，着力构建管长远、治根本的长效机制，有效解决自身存在的管党治党不严、管理粗放等问题，真正做到以整改稳增长、促改革、强管控，推动全局向好发展。截至目前，县医保局党组存在问题19个，已全部完成整改。

二、存在困难和问题

从整体工作来看，县医保局聚焦主责主业，真抓实干，努力完成县委、县政府交办的各项工作任务，但仍存在一些短板弱项。一是支付方式改革成效不够明显。由于基层卫生院服务能力薄弱，距离“管理统一、财务统一、药品统一”的目标还有差距。外转逐年增高，导致城乡居民医保基金支付压力大。二是财政配套资金到位率低。截至2022年底，城乡居民基本医疗补助资金未到位XX万元，城乡医疗救助未到位XXX万元，兜底保障资金未到位XXX万元，累计未到位资金XXX万元。城镇职工医疗保险财政配套单位部分配套不及时，导致职工医保卡个人账户不能正常运行，影响一站式结算，存在信访安全隐患。

三是基金监管力量薄弱。由于编制限制，我局没有核定执法编制，没有设置专门的执法队伍，执法力量薄弱，在落实基金监管工作中，工作人员缺乏医学专业知识，基金监管工作跟不上基金管理的新情况、新问题，监管力量薄弱。

三、2023年工作计划

2023年，县医保局将坚持稳中求进工作总基调，坚持高质量发展主题，按照“保基本、可持续、全覆盖、推改革、优服务、惠民生”的工作思路，加快推进“五个医保”建设。

（一）坚持党建引领，着力推进落实全面从严治党。一是以政治建设为统领，带头践行“两个维护”，认真传达学习习近平总书记关于推进中央和国家机关党的政治建设的重要指示精神，提高政治觉悟、抓政治纪律，教育引导全局党员干部切实增强“四个意识”，在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。二是坚持把党建工作和中心工作同谋划、同部署、同落实、同考核，落实全面从严治党主体责任和党风廉政建设责任制，持之以恒抓队伍提素质、抓作风强保障、抓廉政塑形象，锻造一支能担当、敢作为的医保干部队伍。三是落实意识形态工作责任制，牢牢掌握意识形态领导权、主动权，不断推进意识形态工作想好发展。

（二）聚焦“高质量”，着力提升医保质量和品质。一是稳健推进扩面征缴工作。全力抓好城乡基本医疗保险参保工作，确保城乡居民医疗保险参保率达98%以上。二是落实医保经办“综合柜员制”建设。严格执行医保经办服务窗口“综合柜员制”要求，坚持“只减不增”“最少必须”原则进一步推进医保办事简化，实现一次告知、一表申请、一窗办成，进一步优化“好差评”机制，稳步推进经办服务向基层延伸。三是压实医保电子凭证激活及结算、移动支付工作责任。提高医保电子凭证结算率，加快医保移动支付应用，提升医保服务便利性，满足群众日益多元化、多层次的医疗保障需求。

（三）立足“保基本”，着力推进政策落地落实。一是落实医疗保障待遇清单制度。根据《保山市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》要求，进一步贯彻落实好职工和居民的基本筹资政策、基本待遇支付政策。二是推进乡村振兴有效衔接。确保全县农村低收入人口应保尽保；经医保三重制度综合保障后，住院产生医保目录范围内医疗费用报销比例达到80%左右。三是落实新时期疫情防控工作。确保“乙类乙管”后政策落地。严格履行部门职责,推动新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障政策落实落地,让参保患者真正享受政策红利。扎实支撑常态化疫情防控。继续做好疫情防控常态化，认真完成“两个确保”费用清算、疫苗和接种费用结算清算工作等工作，保障疫情救治医保资金及时到位。四是扎实推进职工门诊共济保障机制，促进医疗资源合理分布，有效控制医保基金不合理支出。五是认真执行全市统一医疗救助政策，并做好系统政策配套测试工作。六是进一步完善《按人头打包付费实施方案》和《服务协议》，扎实开展按人头打包付费工作。

（四）围绕“强措施”，着力深化医保改革发展。一是在总额控制的基础上开展DRG支付方式改革，逐步建立以DRG为主的多元复合式医保支付方式，进一步提升医保基金使用效率。二是组织全县定点医疗机构大力参与药品耗材集采，努力降低药品耗材价格，切实减轻群众医疗费用负担。加大医药价格检测力度，持续推进医疗服务价格动态调整。

（五）突出“守安全”，着力强化医保基金管理。一是持续开展打击欺诈骗保工作，保持监管高压态势，强化部门联动机制，形成工作合力，建立健全常态化的监督检查机制，实现定点医药机构现场检查全覆盖。二是强化政策宣传，持续开展打击欺诈骗保专项行动，充分利用“飞行检查”“交叉检查”等机会加大检查效果，“以检代训”提升监管队伍的能力水平和监管力度。

（六）致力“优服务”，着力打造“群众满意度”医保。一是完善智慧医保平台建设。认真贯彻落实省市相关文件精神，进一步完善智慧医保信息平台的服务功能，提高医保经办服务水平，真正做到“让数据多跑路，让群众少跑路”。二是深入贯彻落实异地就医结算，参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办受理率。二是建立健全医疗救助长效机制，强化部门联动，最大限度减轻困难群众就医负担，防止因病致贫、返贫现象的发生。三是落实《关于优化医保领域便民服务的若干措施》，严格执行政务服务事项清单、操作规范，抓好行风建设，提高服务意识、能力和水平。四是落实医保政策进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院“五进”专题活动，全面梳理医保政策规定的经办服务流程，统一宣传口径，走出办公室、走进服务对象开展政策宣传，扩大医保政策和医保经办服务知晓率。五是持续深化“清廉医保”建设，加大群众身边腐败和不正之风整治力度，全面开展排查并取消医保不合理限制存在问题专项整改，着力打造医保特色廉洁文化。

施甸县医疗保障局

2023年2月6日