行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）

申请人：（姓名）          性别         出生年月       

身份证（其他有效证件）号码             工作单位       

住所（联系地址）            邮政编码         电话     

  [（法人或者其他组织）（名称）                       

住所（联系地址）          邮政编码           电话    

 法定代表人或者主要负责人（姓名）          职务          ]

 委托代理人：（姓名）                   电话          

 被申请人：（名称）                                  

 行政复议请求：                                       

 事实和理由：                                         

此致

（行政复议机关名称）                                  

附件：1．申请书副本     份

      2．申请人身份证明材料复印件

3．其他有关材料     份

4．授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：         

（申请行政复议的日期）    年   月   日