施甸县决战决胜脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”工作方案
2020年是决胜全面建成小康社会、决战脱贫攻坚之年。习近平总书记对打好脱贫攻坚收官之战作出一系列重要指示，强调“脱贫攻坚到了最后的紧要关头，越到这个时候越要稳住军心、鼓舞士气，不要浮躁，要稳定政策和措施，不获全胜决不收兵”。为坚定不移贯彻习近平总书记考察云南重要讲话精神和关于打好脱贫攻坚收官战的重要指示精神，落实党中央、国务院、省、市、县脱贫攻坚决策部署，进一步推动全县医疗保障部门扛起打赢脱贫攻坚政治责任，确保高质量打赢医保扶贫“总攻战”，特制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，全面落实习近平总书记考察云南重要讲话精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，牢记初心使命，牢固树立“脱贫攻坚是必须完成的政治任务”的思想认识，坚持问题导向，以更加精准的举措、更加精细的工作、更加务实的作风，做到参保底数清、状态清、结果清、问题清，实现任务落实、政策落实、待遇落实、整改落实，全面清扫医保扶贫短板弱项，集中兵力向最后的贫困堡垒发起总攻，以高质量的医保扶贫成果接受人民群众的检验。
二、攻坚任务
（一）参保缴费全面落实。农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）都参加医疗保险制度，实现个人参保和保费收缴到位。
（二）待遇保障全面落实。贫困人口医保政策在脱贫攻坚期间，保持连续稳定，不“翻烧饼”。
（三）经办服务全面落实。贫困人口参保清楚、待遇准确兑现，资金及时拨付，做到统筹区内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
（四）问题整改全面落实。中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、国务院、省、市对我县脱贫攻坚成效考核指出问题等各类医保扶贫方面问题，6 月底前全部整改“清零”。
三、攻坚原则
（一）坚持统一领导，合力攻坚。自觉把思想行动统一到决战决胜脱贫攻坚“总攻战”部署安排上来，全面落实“省负总责、市县抓落实”工作机制，坚持医保扶贫全省一个标准、一个步调，做到令行禁止；加强统筹协调，强化部门沟通，形成上下联动、左右互通、无缝对接的合力攻坚态势，集中兵力打好医保扶贫“总攻战”。
（二）坚持精准施策，分类指导。坚持基本医疗有保障标准，不折不扣落实医保扶贫政策。对贫困地区和剩余贫困人口，重点防止降低标准、搞数字脱贫；对已经脱贫的地区，重点防止盲目拔高标准，把完成任务的“达标赛”搞成相互攀比的“锦标赛”。
（三）坚持压实责任，问题倒查。各项工作明确专人负责，倒排时间进度，挂图作战、定期调度，确保每一项目标任务责任到人、落实到岗，并建立问题倒查机制，对存在问题未发现、发现问题不及时解决的部门和负责人严肃追责问责。
四、坚决压实工作责任，实现任务落实
（一）落实局长负责制。局长作为医保扶贫“总攻战”第一责任人，切实把责任扛在肩上、抓在手上，加强统筹协调，对医保扶贫目标任务，逐一分解细化，倒排时间进度，突出工作效果，一项一项抓落实，一件一件促完成。成立以局长陈勇建同志担任组长的医疗保障局脱贫攻坚领导小组，负责全县医保扶贫“总攻战”，主抓统筹协调，加大政策指导，强化工作调度，推动全县医保扶贫攻坚责任、政策、工作落实。
（二）实行挂牌督战责任制。紧扣精准扶贫精准脱贫基本方略，聚焦基本医疗有保障，统筹督与战的关系，重点“督”贯彻落实党中央、国务院、省、市、县决策部署落实情况，“督”应保尽保、待遇兑现、经办服务、问题整改等医保扶贫责任、政策、工作落实情况，“战”工作短板弱项、“战”官僚主义和形式主义作风问题、“战”宣传解读不到位。
由局党组成员分组对全县有贫困人口的乡镇和村进行挂牌督战。各督战组要切实负起督战责任，实行“一月一分析、一月一研判、一月一调度”并按月形成报告，于次月 10 日前汇总到县医疗保障脱贫攻坚领导小组办公室（基金监管和规划财务股）；不定期开展实地督战，不发通知、不打招呼、直插一线，全面掌握督战乡镇医保扶贫工作情况，帮助研究解决存在困难，补齐工作短板，确保督战乡镇上半年全面完成剩余脱贫任务，下半年做好巩固提升工作。
（三）建立定期调度工作制。县医疗保障局设立“总攻战”调度室，按照定期调度工作制度，明确专人定期值守，落实定期调度各项工作任务，做到责任到人、责任到岗，形成上下实时联动、问题即时解决、障碍及时破除的工作机制。
五、坚决做到应保尽保
（一）坚决做到贫困人口参保底数清
1．做好贫困人口数据获取。明确医保扶贫工作人员张朝邦负责每月 1 日主动对接扶贫部门，获取全县贫困人口数据，及时反馈乡镇，精准掌握动态调整和信息数据变更情况。
2．做好贫困人口数据横向比对。每月 10 日前，完成扶贫部门提供贫困人口数据与医保系统参保数据的信息比对，并将比对情况及时反馈扶贫部门，做到左右一致。建立与乡镇一级和驻村工作队进行数据联对工作机制，在贫困人口每次动态调整后，及时进行比对。如比对中发现有身份证重复、位数不符等异常情况的，第一时间与扶贫部门进行信息核实核准；如有争议的，要进行现场核实并留下详细书面记录，同时上报县局做好逐级备案。
3．做好贫困人口数据纵向比对。每月 15 日按省、市、县参保数据比对结果进行认真核实修改，确保贫困人口参保信息数据上下统一一致，并及时更新建档立卡贫困人口参保清册，确保建档立卡贫困人口参保底数清、信息准，坚决防止因建档立卡贫困人口底数不清导致漏保、错保问题的发生。
（二）坚决做到贫困人口参保缴费结果清
1．严格执行资助参保标准。贫困人口参保缴费按照每人每年 180 元的标准定额资助。特困供养人员按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的 60 周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人），参保缴费按照每人每年 120 元的标准定额资助。对符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保。将孤儿纳入城乡医疗救助制度覆盖范围，适当提高救助水平，参保费用可通过城乡医疗救助制度解决。
2．做到缴费信息无缝对接。征缴工作人员要主动对接税务部门，及时提供参保清册，及时获取贫困人口参保缴费情况。对保山市范围内参加其他医疗保险，而未参加城乡居民基本医保的贫困人口，要在医保系统中准确标识并动态管理，定时对接，如发生变动应当第一时间做好转移接续等衔接工作，防止出现断保。
3．分类解决贫困人口缴费困难问题。要结合新冠肺炎疫情防控形势，全面梳理还未参保缴费的贫困人口情况，实行分类解决。因新冠肺炎疫情防控等原因导致缴费不便的，要积极对接税务部门，及时帮助解决；因个人原因导致收缴困难的，要主动报告当地党委政府，协调税务部门、村组干部、驻村队员和帮扶对象，做好保费收缴；因外出务工异地参加职工医保等原因导致无法收缴的，要掌握其缴费时间、参保状态等参保信息，建立台账，动态更新，防止漏保。参保截止期后动态调整新纳入的贫困人口，要做到动态调整一人立即落实参保缴费一人。对参保缴费人的缴费标准以缴费时的身份状态为准，如缴费时为正常人群，后期身份调整为特殊人群的，不再进行退费；缴费时是特殊缴费人群，后期调整为正常人群，也不再进行补缴，保障缴费人待遇不受影响。
（三）坚决做到贫困人口参保标识状态清
1．做好医保数据维护。要及时维护医保系统贫困人口标识信息，对已核准贫困人口和新生儿、新迁入户人口及时完成信息标识，对照税务部门提供缴费信息做好参保标识。
2．精准完成参保信息标识。工作人员在掌握贫困人口参加本地城乡居民基本医保情况的同时，要准确全面掌握本地区因参加职工医保、参军、服刑及死亡等，未参加城乡居民基本医保贫困人口情况，并在医保系统中做好详细标识。
3．做好参保信息交换。贫困人口参保标识信息数据要按月，在月底前正式交换至扶贫部门，做到数据信息保持一致，避免出现贫困人口已参加医保而扶贫系统未标识的情况。
六、坚决保持政策稳定，实现政策落实
（一）坚决解决医保扶贫政策落实有偏差问题
1．坚持基本医疗有保障现行医保标准。要按照省、市脱贫攻坚总体部署，不折不扣执行好云南省健康扶贫 30 条措施中的医保扶贫政策，既要防止降低标准、搞数字脱贫，更要防止盲目拔高标准、层层加码。对明显超出标准的，要予以纠正；对没有明显超标的，要保持政策稳定性、连续性，确保贫困退出工作前后有序衔接，不走偏、不走样，不反复、不折腾。
2．规范转诊转院待遇落实。在严格执行转诊转院规定的同时，不能简单将异地安置和因急重症就近就医患者归入不符合转诊转院范围。对省局下发不符合转诊转院规定的贫困人口，请各乡镇积极配合，由县医保局会同卫生健康部门进行复审，对经复审仍认定不符合转诊转院规范的贫困人口，将复审意见和贫困人口就医信息按月上报市局，收集好材料备查。
（二）建立运行预警机制。重点做好贫困人口医疗保障运行分析工作，按月对门诊与住院的人（次）数、就医流向、医疗费用（包括总费用、政策范围内费用）、待遇支付（包括资金流向）、报销比例（包括实际报销比例、政策范围内报销比例）等指标进行分析，及时发现政策落实中出现的波动和问题，提出对策建议，形成分析报告报乡镇主要领导和县医疗保障脱贫攻坚领导小组办公室，并逐级抄送省、市医保局。
（三）落实贫困人口新冠肺炎医疗保障工作。在新冠肺炎疫情防控期间，对经卫生健康部门根据诊疗方案，临床诊断确定为确诊或疑似新冠肺炎患者的建档立卡贫困人口，一律免费诊疗，医保报销 90%，其余个人承担部分按规定由财政给予补助。
七、坚决做好经办服务，实现待遇落实
（一）解决异地就医“一站式”结算问题。提高城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助经办服务水平，在县域内“一站式”结算的基础上，根据省局“今年 2 月底前对云南省异地就医结算中心管理平台子系统进行升级改造，3 月底前做好参保地医保信息系统中心端及医院端系统的升级改造”的工作计划，做到贫困人口异地就医信息查询畅通，平稳实现异地就医“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，即时结算率持续提高。
（二）解决异地就医即时结算困难问题
1．完善异地就医结算系统。做到贫困人口身份标识主动推送，满足异地就医身份查询需要，实现定点医疗机构及时准确获取贫困人口参保和待遇信息。
2．保证异地结算网络畅通。加大异地就医结算系统运行维护保障力度，设立值班热线（省级为 0871-63886090，市级为0875-2130900，县级为0875-8126475），及时协调解决问题故障，保证网络 24 小时畅通，确保不因网络问题影响即时结算。
3．及时拨付异地就医结算资金。高效利用信息系统查询功能，减少异地就医审核不必要的证明材料，尽量缩短审核周期，及时拨付结算资金，确保不因资金拨付延误影响即时结算。
4．加大异地就医定点医疗机构监管。将异地就医结算情况纳入就医地定点医保协议管理范围，就医地医保部门对不执行异地就医即时结算的定点医疗机构，要按协议规定严肃处理，不得包庇纵容。
5.全面发挥“一站式”结算作用。县医保局对“一站式”结算工作开展是否顺畅，贫困人口异地就医即时结算率情况，是否存在贫困人口异地就医时医疗机构未予即时结算等情况按月汇总分析，形成分析报告上报市局。
八、坚决做到医保扶贫问题清，实现整改落实
（一）完成各类存量问题“清零”。要紧扣中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、国务院扶贫开发领导小组对我省脱贫攻坚成效考核指出问题，结合2019 年脱贫攻坚“冬季攻势”查找出问题，清清楚楚列出清单，做到一一对应、一一解决、一一销号，全面彻底干净地做好扫尾工作，确保上半年各类问题全部整改“清零”。
（二）建立主动发现和解决问题机制。要聚焦医保扶贫中存在的短板，特别是应保尽保、待遇落实、一站式结算等易出现问题方面，结合问题大排查和挂牌督战，在4 月开展一次全面排查，主动发现问题，及时解决问题。对上半年主动排查发现并整改的问题，不作通报。要对照问题清单和督战、调度中发现的问题，认真开展举一反三，发现问题地区不能仅浮于问题表面，要认真分析问题产生的深层次原因，深挖问题根源，全面制定问题整改措施，明确整改责任人和时限要求，对未按时完成整改或整改不深入、不全面的坚决问责；要认真排查，铲除滋生问题“土壤”，坚决防止问题隐藏发酵，导致“灰犀牛”横行，对存在问题视而不见，甚至隐瞒遮掩的责任单位和责任人，要严肃处理。
（三）开展专项督导。各督战小组要按照督战安排，对贫困人口规模大、任务重、难度大的乡镇和村，以及排查出“基本医疗有保障”突出问题的地方集中力量开展专项督导。同时，要强化工作统筹，防止层层督导，增加基层负担。
九、坚决强化保障措施
（一）保障基层药品供应。建立基层药品配送企业遴选和管理机制，加强药品配送管理，提高基层药品配送到位率，着力解决基层药品供应配送到位率低的问题。建立药品品种和价格动态调整机制，按职责做好短缺药品保供稳价工作，解决基层药品配送品种不全、部分药品价格偏高等难点问题。实行基层药品供应月报告制度，按职责分工每月登记备查。
（二）加强扶贫领域医保基金监管。结合打击欺诈骗保工作，开展扶贫领域医疗费用全面核查工作，对存在降低住院标准、分解住院、过度医疗、转嫁费用、冒名就医、虚列费用等负面清单所列行为的定点医疗机构，一律按照服务协议和医疗保障的规定严肃处理。涉及违反服务协议的，严格按照服务协议规定顶格处理；涉及需要给予行政处罚的，依照法定程序实施行政处罚；涉嫌违法犯罪的，一律依法依规移交司法部门。
（三）探索建立返贫监测预警机制。探索建立贫困人口实时监测预警机制，实施动态监测。对贫困县、贫困人口较多的县，由省级实行动态监测；对贫困发生率较高、贫困人口较多的乡镇，由市级实行动态监测；对贫困发生率较高、贫困人口较多的村，由县级实行动态监测。对出现重大疾病，存在致贫风险的非建档立卡贫困人口，及时预警，通过基本医保、大病保险、医疗救助实施综合保障，梯次减负，实现“事前预防、事中救助、事后保障”。
（四）提高医保扶贫信息化应用水平
1．完善数据共享机制。强化部门协作，打通与扶贫、税务部门数据共享渠道，力争做到数据实时推送、动态调整、自动校对、及时反馈，有效提高工作效率。
2．强化医保扶贫数据分析。通过“互联网+医保”和大数据应用，完善医保信息系统统计分析功能，加大医保扶贫数据分析力度，实时展现运行情况，有力支撑运行分析和预警监测工作。
3．积极推广平台应用。按省、市医保局要求推广云南省医保扶贫 APP 应用。
十、坚决抓实攻坚作风
全体干部职工要切实转变作风，强化服务意识，对攻坚工作要敢抓敢管、严谨细致、求真务实，对存在问题不回避，遇到矛盾不绕行，始终以更加昂扬的精神状态、更加扎实的工作作风投入决战决胜脱贫攻坚战。要结合医保系统行风建设，加大调研和暗访力度，坚决整治形式主义和官僚主义，坚决整治弄虚作假、瞒上欺下，特别是隐瞒不报等行为。对各级督查巡查和审计发现指出在参保、待遇落实、“一站式”结算等方面的问题，要坚决做到第一时间核实、第一时间上报、第一时间整改，坚决防止因工作拖沓懈怠、推诿扯皮，导致“黑天鹅”、“灰犀牛”事件的发生。
十一、坚决严肃执纪问责
全县医保部门要牢记使命担当，坚决拿起监督执纪问责武器，建立“有问题没有发现就是失职，发现问题不整改或整改不及时不彻底就是渎职”的工作倒查机制，对工作作风不严不实不细，履职尽责不到位，甚至弄虚作假，出现工作停滞不前、难以按时按质按量完成攻坚任务，影响“总攻战”决战决胜的单位和个人，坚决做到发现一起、查处一起，依规依纪依法严肃追责问责。实行督战责任连带制度，对督战责任单位工作不力，作风漂浮，未能积极督促帮助督战地区主动发现和解决问题，严重影响督战地区脱贫成效的，一并追责问责。对严重影响脱贫攻坚“总攻战”的单位和个人，将在全县范围内进行通报，并抄送同级党组政府和纪检监察部门。
十二、坚决做好舆论宣传
（一）深入挖掘和宣传典型。要全面回顾和总结医保扶贫工作，把医保扶贫中体现出来的政治优势、制度优势、理论创新和实践经验总结好，深入挖掘和大力宣传医保扶贫中的典型案例以及涌现出的先进人物、先进集体、先进事迹，讲好减贫故事，各乡镇提炼 1 篇以上医保扶贫领域事迹材料，于 8 月10 日前报送县医疗保障局。
（二）加强舆情引导和管控。加大医保扶贫工作正面宣传力度，加强对涉及医保扶贫负面舆情的引导和管控，及时主动回应社会关切，防止别有用心的人用个别问题否定脱贫攻坚总体成绩，防止恶意炒作干扰脱贫攻坚大局。在医保扶贫“总攻战”期间出现重大问题，及时上报县医疗保障局。