| 索引号 | 11533022MB1919772B/20241216-00001 | 发布机构 | 施甸县医疗保障局 |
| 公开目录 | 政策文件 | 发布日期 | 2024-12-16 |
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用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基数为本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60% 为基数。灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。缴费基数从2022年7月1日开始执行。
职工医保的单位缴费费率为浮动费率，从2023年开始调整为7.7%(单位缴费部分为基本医疗保险6.5%,生育保险1.2%),此后视基金运行情况适时调整。职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员以统账结合方式参保的缴费费率为单位和个人缴费费率之和(不含生育保险1.2%),以单建统筹方式参保缴费费率为6.5%。
享受退休人员职工医保待遇的最低缴费年限为：男满30年，女满25年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费 年限是指参加职工医保并履行了缴费义务的实际年限(包括在其他统筹地区参加职工医保的实际缴费年限，不包括参加城镇居民基本 医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限)。视同缴费年限指参保人2003年1月1日前(军龄无时限限制), 未参加职工医保且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。达到法定退休年龄时累计缴费年限达到规定年限的，办理医保在职转退 休后，其单位和个人不再缴纳职工医保费，按照参保地规定享受退 休人员医保待遇；未达到规定缴费年限的，可以一次性补缴所差年限的职工医保费，也可以按在职职工缴费至规定年限后，再办理医 保在职转退休，享受退休人员职工医保待遇。
灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60岁、女满55岁执行，划拨个人账户的基数按上年度云南省企业退休人员平均工资执行。灵活就业人员在享受退休人员职工医保待遇前，可随户籍或就业地办理医保关系转移接续，享受退休人员职工医保待遇后，不再办理医保关系转移接续。
职工大额医疗费用补助为每人每年356元，其中单位缴纳196 元(财政全额拨款单位由财政预算安排),个人缴纳160元(含退休人员)。灵活就业人员，每人每年356元由个人全额承担，大额医疗费用补助每年1月一次性缴纳。筹资标准视基金运行情况适时调整。
参加职工医保人员到定点医疗机构普通门诊就诊，在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基 金起付标准： 一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。
在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例： 一 级及以下定点医疗机构60%,二级定点医疗机构55%,三级定点医 疗机构50%。退休参保人员支付比例高于在职职工10个百分点。
普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元。超过普通 门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保 住院待遇保障，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限 额合并计算。
参加保山市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的患者 凭定点医疗机构(定点“互联网”医疗机构)外购处方在“双通道” 药店购买“双通道”药品，执行与开具处方医疗机构就医相同的医 保待遇政策，门诊期间在“双通道”药店购买的“双通道”药品，
按照国谈药品门诊待遇保障政策执行。
门诊慢性病共23种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、 支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、 脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II~III 级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II°~III° 、 慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
门诊特殊病共30种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、 血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、强直性脊柱炎、系统性硬化症、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化(渐冻症)、特发性肺纤维化(IPE) 、多发性硬化、特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童(幼年性)多肌炎/皮肌炎、 免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】、脊髓性肌萎缩症、普拉达—威利综合征(小胖威利)、特纳综合征、 儿童中枢性性早熟、肝豆状核变性、视神经脊髓炎。
职工门诊慢性病年度起付标准500元，统筹支付比例80%。患 有一种门诊慢性病的，年度支付限额3000元，患两种以上门诊慢性 病的年度最高支付限额为4000元。门诊慢性病年度支付限额不与住 院合并计算，门诊慢性病费用不进入职工大额医疗费用补助报销。 门诊特殊病(除重性精神病外)年度起付标准500元，统筹支付比 例90%,统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额
合并计算。
70周岁以上(含70周岁)参保人员门诊慢性病、特殊病起付 线按现行政策减半支付。
在一个自然年度内，参保人员因患病使用符合条件的协议期内 国家谈判药品，先以该谈判药品价格为标准先行自付10%的费用后，再按三级医疗机构住院起付线标准支付金额。每种谈判药品每年须支付一次且只支付一次起付标准(即起付线)金额，并与住院起付线分别计算。70周岁以上(含70周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费 用后超过起付标准以上政策范围内费用，按照就诊医疗机构住院报销比例执行。统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算， 执行住院最高支付限额标准。
起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元， 一级 及以下医疗机构300元。 一个自然年度内多次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。下级医疗机构转上级医疗机构的住 院起付标准补差计算，上级医疗机构转同级或下级医疗机构的不再 计算住院起付标准。
支付比例：职工基本医疗保险住院报销比例不分疾病类型统一 调整为：在职人员在三级、二级、 一级医疗机构住院报销比例为88%、90%、92%;退休人员在三级、二级、 一级医疗机构住院报销比例为92%、93%、94%;建国初期参加革命退休干部经职工医 保和职工大额医疗费用补助综合保障后，政策范围内住院费报销比 例未达到95%的，由职工医保补助报销达到95%。
日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标 准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就 诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与 住院年度最高支付限额合并计算。
日间手术费用包含患者入院48小时内按规范化诊疗达到临床疗效出院发生的全部医疗费用，按住院待遇进行结算。超过48小时 的退出日间手术转入住院，其费用纳入住院费并按一次住院进行结 算。日间手术按项目付费，医疗机构开展的不属于基本医疗保险支 付范围内的日间手术，医保不予支付。
职工医保最高支付限额6.5万元，职工大额医疗费用补助的最 高支付限额为40万元。
职工重大疾病共有20种：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠 癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、 非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病(尿毒症)、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。政策范围内费用经职工医保、职工大额医疗费用补助等保障后，报销比例达不到90%的，由职工医保报销到90%,不受住院医疗费 用医保基金最高支付限额限制。
参保人员因患病(含经批准的特殊疾病)年度内发生的医疗费 用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，符合报销 的医疗费用由职工大额医疗费用补助90%,个人负担10%,最高补助 40万元。
生育或者计划生育的医疗费；生育或者计划生育假期的生活津 贴；生育营养补助费；法律、法规规定的其他项目。
用人单位在职职工生育时连续缴纳保山市统筹区城镇职工基本 医疗保险费满6个月以上的职工享受生育保险待遇，以个人身份参 加城镇职工基本医疗保险的不享受生育保险待遇。
生育医疗费用包干结算标准：顺产2000元；难产(产钳助产和 胎头吸引)2500元；剖宫产4000元；产前检查费1000元；妊娠4 个月(含4个月)以上、7个月以下流产(含人工流产)2000元； 妊娠4个月以下流产(含人工流产)600元。
计划生育手术医疗费用包干结算标准：放置宫内节育器(含宫 内节育器)300元；摘取宫内节育器150元；皮埋术200元；皮埋
取除术150元；输卵管结扎术2000元；输精管结扎术1000元；输 卵管复通术2500元；输精管复通术2000元。
职工生育给予1000元生育营养补助。多胞胎的，每多1台增加 1000元。
参加生育保险的职工，被确诊为不育不孕症，在具备卫生部批 准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工受精或试管婴儿技术的， 产生的医疗费给予最高3000元的补助，在生育保险基金中列支。
职工领取生育或者计划生育假期的生活津贴标准由所在单位上 年度职工本人医疗保险缴费月平均工资和假期天数为实际计发数， 计算公式为：
实际计发数=月平均工资(元)÷30(天)×假期天数
财政全额拨款的机关、事业单位职工生育不发生活津贴，生育 期间由单位按原渠道发放产假工资。
根据《女职工劳动保护规定》和《云南省和计划生育条例》的 规定，女职工符合计划生育政策规定生育、怀孕及流产、施行计划 生育手术的，享受以下产假待遇：
(1)女职工生育正常产假为158天；
(2)女职工为难产、剖宫产的，增加产假15天；
(3)女职工多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；
(4)女职工怀孕未满4个月流产的，休假15天；
(5)女职工怀孕4个月流产的，休假42天；
(6)怀孕满7个月以上流产，按照正常产假休假158天；
(7)放置宫内节育器的，休假7天，产假期间放置的产假顺延； 摘取宫内节育器的，休假7天；
(8)施行输卵管结扎的，休假30天，产假期间结扎的天数顺 延；施行输精管结扎的，休假15天；
(9)施行输卵管复通术的，休假30天；施行输精管复通术的， 休假15天。
国家和省对产假进行调整的，执行新的规定。
城乡居民按照全省统一的标准按年度定额缴纳医保费用，2024 年缴纳标准400元，各级财政补助670元。
居民也有大病保险，从居民医保基金中筹集，不再单独缴纳大 病保险费用。筹资标准原则上为居民医保筹资标准的10%左右，根 据上年度大病保险收支结余情况确定。2024年城乡居民大病保险筹 资标准按每人每年90元从基本医疗保险基金中划拨。
参保人员在选定的医疗机构就医发生的政策范围内普通门诊医 疗费用，县域内二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%,中药饮片处方报销比例为60%,县域内二级及二级以上定点医疗机 构门诊统筹支付比例为25%,年度支付限额400元，支付限额不在 家庭成员之间调剂使用。普通门诊医疗费不与住院费用累加计算基 本医疗保险和大病保险最高支付限额。
门诊慢性病共23种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、 脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II°~III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
门诊特殊病共30种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、 血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、强直性脊柱炎、系统性硬化症、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化(渐冻症)、特发性肺纤维化(IPE) 、多发性硬化、特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童(幼年性)多肌炎/皮肌炎、 免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】、脊髓性肌萎缩症、普拉达—威利综合征(小胖威利)、特纳综合征、 儿童中枢性性早熟、肝豆状核变性、视神经脊髓炎。
尿毒症和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例 为90%;其他特殊病门诊费用起付标准1200元，居民医保报销比 例为70%。居民医保慢性病门诊费用起付标准200元，年度支付限 额1500元，起付标准以上年度支付限额以内符合政策的医疗费用基 金支付60%,门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支 付限额合并计算。
按照谈判药先行自付比例扣除自付费用后的费用，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次起付标准(即起付线)金额1200元， 并与住院起付线分别计算，统筹基金支付比例70%,最高支付限额(即封顶线)与住院最高支付限额合并计算。
起付标准：居民医保的住院起付标准，三级医疗机构900元， 二级医疗机构700元， 一级及以下医疗机构400元；二级以上中医 院支付标准在二级以上医院基础上降低100元； 一个自然年度内多 次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。 一个自然年 度内，居民大病保险起付标准累计为10000元。
支付比例：居民医保住院报销比例， 一级医疗机构90%,二级 医疗机构75%,三级医疗机构60%。二级以上中医院支付标准在二 级以上医院基础上提高10%。
大病保险实行分段保障，普通参保人员自付政策范围内医疗费 (含意外伤害住院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付政策范 围内医疗费)累计超过10000元的，进入大病保险分段报销：10000 元以上至30000元(含30000元)的，大病保险报销60%;30000 元以上至50000元(含50000元),大病保险报销65%;50000元 以上至80000元(含80000元)的，大病保险报销70%;80000元 以上的，大病保险报销80%。
农村低收入人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、特困人员、低保对象)较普通参保人大病保险起付线降低50%、 报销比例提高5个百分点、取消大病保险封顶线。
目前规定的城乡居民重大疾病共有22种：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、 I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。参保人员在二级、 三级定点医疗机构治疗第一诊断符合重大疾病病种范围(严重精神障碍除外)的住院医疗费用，不设起付标准，符合医疗保险政策规定的住院医疗费用分别按二级医疗机构80%、三级医疗机构70%报 销，纳入年度最高支付限额累计。
居民医保在一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额 为20万元。城乡居民大病保险年度内最高支付限额20万元。
参保孕产妇在统筹区内、乡级定点医疗机构住院分娩，实行单 病种包干支付，其中：顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为 1800元，剖宫产医疗费用包于支付标准县级为2700元、乡级为2100 元。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构“结余留用、超支 不补”,个人不承担费用。
参保孕产妇在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病 种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用 限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金 按实际费用支付，超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限 额部分由个人负担。
因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出 单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分 娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。
参保患者原则上按照逐级转诊的要求转诊转院，即首诊后根据病情需要逐级转诊，基层医疗机构优先转至二级医疗机构(危急重症患者可越级转诊至三级医疗机构),二级医疗机构转至三级医疗机构。对按照分级诊疗要求进行首诊及转诊转院的参保患者，按医保政策规定的正常比例进行报销；对未按转诊转院规范进行诊治的， 其医药费(含大病保险费用)在正常报销比例的基础上，分别下调10个百分点，特殊情况除外。
特殊情况不受首诊医疗机构为二级及二级以下医保定点医疗机 构的限制，不降低报销比例，特殊情况是指：
(1)对于危急重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65 周岁以上老年人，0-6岁的婴幼儿、精神病、重度残疾人等)、法定传染病患者等，就近、就急、就病情自主选择医保定点医疗机构 进行治疗的；
(2)患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需要再次入 院治疗、复查等(如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等),直接选择 原就诊的医保定点医疗机构进行治疗的；
(3)参保人员在异地突发急危重症疾病，按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗的情况。
基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，下级医疗机构规范上转上级医疗机构时，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构时，参保人无需再支付起付标准。
2024年缴纳标准400元，施行分类资助参保，资助标准如下：
(1)全额资助。
特困供养人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)按2024年城乡居 民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。
(2)定额资助。
一是城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收 入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人(含农村三级残疾 中的智力和精神残疾人),2024年参保缴费按照每人120元的标准 定额资助参保。
二是腾冲市、龙陵县边境一线行政村的农村居民除农村低保对 象和特困供养人员外的农村居民，2024年参保缴费给予每人70元 的定额资助参保。
三是居住在腾冲市、龙陵县边境一线行政村的农村重点优抚对 象，按照个人缴费标准实行全额资助参保。其中在医疗救助资金中 定额资助120元，不足部分由优抚对象医疗补助资金中资助。
四是纳入农业农村部门监测的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、 突发严重困难户三类对象，2024年按照每人180元的标准定额资助 参保。
五是过渡期内未纳入农业农村部门防止返贫致贫监测对象的脱 贫人口2024年定额资助45元，到2025年按标准退出，不再享受医 疗救助资助参保政策。
对符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保。 资助参保以缴费时身份状态为准，缴费时是普通人员后期调整为符 合条件的困难人员，个人缴费不再进行退费；缴费时是符合条件的 困难人员后期调整为普通人员，个人缴费不再补缴。
一类人员：特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童); 二类人员：最低生活保障对象、返贫致贫人口；
三类人员：低保边缘家庭成员(以下简称低保边缘对象)、纳 入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；
四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困 难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)、相对困难职工、县 级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数， 确定医疗救助起付标准，对一类、二类人员取消起付标准，三类人员按照基数10%确定，四类人员按照基数25%确定， 一个自然年度 内医疗救助起付标准累计计算。2024年9月1日起，第三类人员起 付标准为2840元、第四类人员起付标准为7100元。
一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照70%支付比例 救助，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员按照50%支付比 例救助。
原则上不低于全省上一年度居民人均可支配收入，根据省统计 部门公布的数据动态调整。医疗救助限额为26000元，医疗救助支 付限额根据保山市城乡居民人均可支配收入适时调整。
保障对象范围包括：脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病因灾 因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重 困难户(简称“突发严重困难户”)。
纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人(脱 贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户),在年度医疗救助 限额内，救助比例不低于70%。
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