保山市按疾病诊断相关分组（DRG）支付结算管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为贯彻落实国家、省、市深化医疗保障制度改革精神和“十四五”全民医疗保障规划，深入推进我市按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，进一步加强医疗保险基金管理，建立管用高效的支付管理和激励约束机制，根据《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（云医保〔2022〕1 号）、《保山市人民政府办公室关于印发保山市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》（保政办发〔2022〕63 号）等文件精神，结合保山市实际，制定本办法。

第二条

本办法是指保山市职工和居民参保人员在符合条件开展住院服务的定点医疗机构发生的住院医疗费用，实施DRG支付结算。不纳入DRG支付方式改革的定点医疗机构发生的医疗费用暂按原办法结算。对实行总额控制管理且纳入DRG支付结算的医疗机构，在总额控制下开展 DRG 支付结算；对开展按人头打包付费且纳入DRG支付结算的定点医疗机构，可在按人头打包付费体系下推行DRG精细化管理或者在DRG支付体系下衔接按人头打包付费。精神类专科、年住院人次低于50人次的定点医疗机构不纳入医疗保险DRG支付结算范围。

以下费用仍按原有规定结算，不纳入DRG支付结算。

（一）门诊类费用（普通门诊、药店购药、慢性病门诊、特殊病门诊、国家谈判药门诊、门诊急诊抢救）。

（二）生育分娩住院和计划生育费用。

（三）离休、二乙人员的医疗费用。

第三条DRG支付结算是指医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算方式，参保人员医疗保险待遇按照保山市现有医保政策规定执行。

第一条 为贯彻落实国家、省、市深化医疗保障制度改革精神和“十四五”全民医疗保障规划，深入推进我市按疾病诊断相关分组（DRG)支付方式改革，进一步加强医疗保险基金管理，建立管用高效的支付管理和激励约束机制，根据《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划关于印发保山市的通知》（云医保〔2022〕1 号）、《保山市人民政府办公室DRG支付方式改革三年行动计划施方案的通知》（保政办发〔2022〕63 号）等文件精神，结合保山市实际，制定本办法。

第二条

本办法是指保山市职工和居民参保人员在符合条件开展住院服务的定点医疗机构发生的住院医疗费用，实施DRG支付结算。不纳入DRG支付方式改革的定点医疗机构发生的医疗费用暂按原办法结算。对实行总额控制管理且纳入DRG支付结算的医疗机构，在总额控制下开展 DRG 支付结算；对开展按人头打包付费且纳入DRG支付结算的定点医疗机构，可在按人头打包付费体系下推行DRG精细化管理或者在DRG支付体系下衔接按人头打包付费。精神类专科、年住院人次低于50人次的定点医疗机构不纳入医疗保险DRG支付结算范围。以下费用仍按原有规定结算，不纳入DRG支付结算。

（一）门诊类费用（普通门诊、药店购药、慢性病门诊、特殊病门诊、国家谈判药门诊、门诊急诊抢救）。

（二）生育分娩住院和计划生育费用。

（三）离休、二乙人员的医疗费用。

第三条DRG支付结算是指医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算方式，参保人员医疗保险待遇按照保山市现有医保政策规定执行。

第二章 基金总额预算

第四条 DRG支付实行一院一总额预算，职工医保基金和居民医保基金分别纳入DRG总额预算、单独核算（下同）。

第五条 根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑社会经济运行、医疗事业持续发展、就医人口分布流动、参保人数及增长预期、参保人员缴费水平、历年基金收支及可承受能力等因素，分别合理确定全市职工医保、居民医保基金预算总额。

第六条

在确定全市各统筹区医保基金总额预算后，根据《保山市基本医疗保险总额控制管理暂行办法》或各统筹区按人头打包付费办法确定各定点医疗机构年度总额控制指标，年度总额控制指标包括按DRG支付的住院费用和未按DRG支付的住院费用。将年度住院总额预算均分到每月，得到月度住院总额预算。月度住院预算总额=年度住院预算总额÷12

第七条

各统筹区年度预算总额在一个自然年度内原则上 不作调整。遇有重大改革事项、突发重大公共卫生事件、服务量 变化较大等实际情况，待年终清算时根据年度基金收入、支出执行情况、医疗服务价格调整情况和定点医疗机构实际费用发生等情况，对当年全市年度预算总额进行适当调整。

第三章 管理机制

第八条 基础管理。为确保数据采集和分组信息准确，对信息业务编码和医保结算清单等基础工作进行规范。

（一）信息业务编码。根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39 号）、《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55 号）、《国家医疗保障局办公室关于贯彻执行 15 项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51 号）等规定，统一使用国家制定的医保结算清单、医保疾病诊断、手术操作、医疗药品、医保医用耗材和医疗服务项目等 15 项基础编码。

（二）医保结算清单。严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订〈医疗保障基金结算清单〉〈医疗保险基金结算清单填写规范〉的通知》（医保办发〔2021〕34 号）、《云南省医疗保障基金结算清单填写规范说明（2023 年版）的通知》（云医保办〔2023〕25 号）和《云南省医疗保障局办公室关于印发医保结算清单上传质控校验规则（2023 年版）的通知》（云医保办〔2023〕39 号）相关规定，确保医保结算清单数据填报完整，字段规范，诊断和手术操作选择正确，且编码准确，满足DRG分组和支付要求。定点医疗机构应建立内部质控机制，对医保结算清单中必填项、诊断和手术操作及其编码的规范性、准确性等进行核验。

第九条 分组及权重。执行全省统一的分组和权重，并根据全省分组方案的更新及时进行调整。

第十条 费率。根据当年度全市年度DRG总额预算和定点医疗机构历史结算数据，确定当年度DRG支付费率。

第十一条 基层病组。为促进分级诊疗，实施轻症基层病组同病同价付费，选定部分临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG 病组作为基层病组，基层病组参照省本级基层病组执行。 全市不同等级定点医疗机构基层病组统一按二级医疗机构费率结算。

第十二条

设置专科建设扶持系数，探索中医疗效价值付费。对于外转患者较多、能力提升需求较大的重点建设专科，在计算其重点病组结算时探索赋予专科建设扶持系数；对于采用中医相对较低成本治疗也能达到相同疗效的病种，探索中医疗效价值付费，结算时给予一定的倾斜。定点医疗机构开展的部分涉及中医治疗的病组，中医诊疗项目、中药饮片（中药配方颗粒）、中成药、院内制剂等中医类治疗合计费用占实际总费用达 40％及以上的入组病例，在原费率基础上再上调10%（四舍五入后取整），同时符合第十一条、第十二条规定的按第十二条执行。

第十三条 建立我市DRG支付改革专家库，不定期抽取专家，对我市疾病分组、病案审核、培训监管等相关工作进行评审指导专家库成员由临床、医保、医疗管理等人员组成。

第十四条 建立DRG支付结算医保基金使用绩效评价与考核机制，定期进行评价考核，并将考核结果与质量保证金返还相挂钩，以加强激励约束。

第十五条 加强组织管理，坚持科学规范、多方参与、平等协商、公平公正公开的原则，成立由医疗保障部门牵头，卫生健康、财政和医疗机构等相关代表参加的集体谈判协商、争议处理小组，共同解决DRG支付争议问题，推进DRG支付方式改革工作。

第四章 费用结算

第十六条 各级医保经办机构按照DRG分组结果对定点医疗机构住院费用进行结算。DRG 应支付的住院费用按以下公式计算：医疗保险DRG应支付的两项统筹基金=[（病组权重×对应费率)-个人自费金额]×报销比例报销比例=两项统筹基（基本和大病或大额）/（实际发生总费用-个人自费金额）“个人自费”金额指：实际发生的医疗费用中不属于基本医疗保险目录范围内应由个人支付的部分。包含基本医疗保险目录中的药品、医用耗材、医疗服务项目超过限价标准部分的费用。基本医疗保险基金=每位住院患者结算费用×基本医疗报销金额/两项统筹基金（基本和大病或大额）职工大额医疗费用补助（城乡居民大病保险基金）=医疗保险DRG 应支付的两项统筹基金-基本医疗保险基金

第十七条 特殊病例（病组）支付规定。

（一）未按要求上传结算清单导致未入组的，原则上按最低权重对应费率付费。

（二）定点医疗机构合理诊治、规范上传，但因分组方案未覆盖等原因未入组的病例按项目付费。

（三）对于入组正确且住院总费用高于或等于DRG支付标准的（三级医疗机构 3 倍，二级及以下医疗机构 2 倍），按照住院费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取定点医疗机构月度结算人次前 5%(四舍五入取整计算)的病例，按项目付费。

（四）对于入组正确且住院总费用低于或等于DRG支付标准30%的，按项目付费。

（五）住院时间超过60天(含)的长期住院患者的住院费用，按项目付费。

（六）离院方式为“死亡”的结算费用和离院方式为转院且住院时间小于等于3天的住院费用，按项目付费。

（七）日间手术、单病种类别的费用按原有方式结算。

（八）定点医疗机构年度内医疗保险DRG支付分组组内病例小于等于10例的，按项目付费。且不计入本条第（三）项中前5%的病例统计中。

（九）同时符合本条第（三）（五）项规定的，按第（五）项执行。同时符合第（三）（六）项规定的，按第（六）项执行。同时符合第（三）（五）（六）项规定的，按第（六）项执行。同时符合第（三）（五）（六）（八）项规定的，按第（八）项执行。

第十八条 住院期间参保人员或其家属提出特殊需求，并自愿支付产生医保目录外的自费费用，由参保人员或其家属签字确认，不纳入DRG支付结算。

第十九条

参保人员入院后因不同疾病连续在同一医院不同科室住院的，先办理出院手续，结清医疗费用后再办理入院手续，办理入院手续时不再重复支付住院起付标准费用，按不同疾病费用标准结算。

第二十条 建立特例单议机制。

（一）入组正确且住院总费用高于或等于医疗保险DRG支付标准的（三级医疗机构 3 倍，二级及以下医疗机构 2 倍），剔除符合本通知第十七条第（三）项规定按项目付费的病例后，剩余病例可纳入特例单议。

（二）定点医疗机构自愿向医疗保险经办机构提出特例单议的申请，并如实提供相关材料，医疗保险经办机构负责组织专家进行评审论证，特例单议不超过定点医疗机构年度住院总结算人次的3%。

（三）卫生健康部门制定的不纳入医疗保险DRG支付结算的创新药、创新医疗服务项目、创新医疗器械清单。

（四）特例单议病例经专家评审通过的，扣除不合理费用后按项目付费，其余病例按医疗保险 DRG 支付结算。

第二十一条 住院数据上传与反馈。定点医疗机构须在每月15日前完成上月参保患者出院结算病案首页和医保结算清单数据上传，医保部门每月16日对上传数据进行分组并反馈分组结果，医疗机构于每月20日前对异常数据进行自查修正，医保部门每月 21 日零时锁定上传数据进行分组，并反馈最终分组结果。

第五章 费用拨付与清算

第二十二条 实行“按月拨付，按年结算，次年考核清算”，当实际发生的费用大于月度住院预算总额时，按月度住院预算总额的95%拨付；当实际发生的费用小于等于月度住院预算总额时，按实际发生费用的95%拨付。年终对定点医疗机构医疗费用进行分类结算，次年初对上年费用进行清算。对已开展县域内按人头打包付费且纳入DRG支付方式改革的定点医疗机构按各县(市、区）相关规定进行拨付。 定点医疗机构年结算总额=该医疗机构医疗保险DRG支付结算的住院费用＋其它其它支付方式费用为按项目付费、日间手术、单病种付费、重性精神病等在年度总额控制范围内的医疗统筹基金。

第二十三条 DRG 支付结算的清算原则上按总额控制管理或各统筹区按人头打包付费办法执行。即总额控制管理方式的结余超支清算按《保山市人民政府办公室关于印发保山市基本医疗保险总额控制管理暂行办法的通知》（保政办发〔2019〕10 号）文件“结余留用、合理超支分担”执行；对开展县域内人头打包付费方式的结余超支清算各统筹区按人头打包付费办法执行。

第六章 监督管理

第二十四条

定点医疗机构要严格按照卫生健康部门规定的医疗质量要求，认真开展入院评估，严格掌握出入院标准，不得诱导、分解、挂名住院，不得推诿重症病人以及出现服务不足等行为。

第二十五条

定点医疗机构要加强病案和医保结算清单质量管理，规范病案填写，提升病案质量管理水平并按时上报。规范临床诊疗行为，临床路径管理，不断优化提升诊疗行为，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按患者就诊住院时的主要疾病、次要疾病、合并症、并发症确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得增加参保人员负担，不得以成本控制、绩效管理等为由，故意推诿重症患者，降低诊疗服务质量或选择性收治轻症患者。

第二十六条 各级医保经办机构要将DRG支付结算的相关内容纳入医疗机构协议管理，强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监控，定期组织专家对医保结算清单进行交叉抽样检查，建立分析通报机制，不断强化医保结算清单质量管理。加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，对医疗费用进行审核稽核，对上传医保结算清单中作为分组依据的临床诊断与实际治疗不符、高编高靠分组、服务不足、分解住院、病人未达临床痊愈标准即要求病人出院或已达临床痊愈标准延迟办理出院的、将住院医疗费用分解至门诊或其他途径结算等违反DRG支付结算规定的病例，按本年度病种分组中最低权重组支付，并按定点医疗机构服务协议相关规定处理。对违规的医务人员，视情节和性质情况按相关规定进行处理。

第二十七条

各级医保经办机构应及时支付定点医疗机构医疗费用，充分利用信息管理系统，加强数据采集和分析，提高对医保大数据的挖掘分析能力，强化和引导定点医疗机构规范医疗行为，加强费用管理，特别是严格参保人员个人自费项目使用管理，控制参保人员住院费用自费率的增长。

第七章 附则

第二十八条 本办法自 2023 年 10 月 1 日起执行，此前与本办法不一致的，以本办法为准