关于首批定点医疗机构纳入按疾病诊断相关分组支付结算的通知

为贯彻落实国家、省、市深化医疗保障制度改革精神和“十四五”全民医疗保障规划，推进按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，加快建立管用高效的医保支付机制。根据《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（云医保〔2022〕1 号）、《保山市人民政府办公室关于印发保山市 DRG 支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》（保政办发〔2022〕63 号）等文件精神，结合保山市实际，现将有关事项通知如下：

一、工作原则

（一）按照“综合评定、符合条件”的原则，在符合条件开展住院服务的定点医疗机构开展 DRG 支付方式改革。充分考虑保山市城镇职工和城乡居民筹资水平、疾病诊断、住院情况等因素，统筹推进保山市 DRG 支付方式改革，确保改革的系统性、整体性、协调性。

（二）按照“总额控制、正确引导”原则，加强完善总额预算管理，提升医保规范化、信息化、精细化管理服务水平，在总额控制的基础上开展 DRG 支付方式改革，逐步建立以 DRG 为主的多元复合式医保支付方式，引导定点医疗机构健全运行机制，促进分级诊疗，进一步提升医保基金使用效率。

（三）按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合医保基金收支预算管理，以基金支出预算为基础，合理确定付费标准，不断提高医保基金使用效率，优化医疗服务质量，促进医疗卫生资源合理使用，兼顾医、患、保三方利益，确保基金安全运行。

二、工作要求

（一）符合条件开展住院服务的定点医疗机构 DRG 支付结算实行一院一总额预算，职工医保基金和居民医保基金分别纳入DRG 总额预算，单独核算。2023 年的总额指标不变，以年初核定指标为准。按照 2023 年医疗机构覆盖不低于 40%、病种覆盖不低 于 70%、医保基金覆盖不低于 30%的改革任务，2023 年首批符合条件开展住院服务的 51 家定点医疗机构纳入 DRG 支付结算（详见附件）。

（二）全市职工和居民参保人员在符合条件开展住院服务的定点医疗机构发生的住院医疗费用，实施总额预算下 DRG 支付结算。不纳入 DRG 支付方式改革的定点医疗机构发生的医疗费用暂按原办法结算。已经开展按人头打包付费且纳入 DRG 支付结算的定点医疗机构，可在按人头打包付费体系下推行 DRG 精细化管理或者在 DRG 支付体系下衔接按人头打包付费。

（三）纳入符合条件开展住院服务的定点医疗机构必须严格 执行以下规定，确保数据采集和分组信息准确。

1.信息业务编码。严格按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39 号）、《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55 号）、《国家医疗保障局办公室关于贯彻执行 15 项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51 号）等规定，统一使用国家制定的医保结算清单、医保疾病诊断、手术操作、医疗药品、医保医用耗材和医疗服务项目等 15 项基础编码。

2.医保结算清单。严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订〈医疗保障基金结算清单〉〈医疗保险基金结算清单填写规范〉的通知》（医保办发〔2021〕34 号）、《云南省医疗保障基金结算清单填写规范说明（2023 年版）的通知》云医保办〔2023〕25 号）和《云南省医疗保障局办公室关于印发医保结算清单上传质控校验规则（2023 年版）的通知》（云医保办〔2023〕39 号）相关规定，确保医保结算清单数据填报完整，字段规范，诊断和手术操作选择正确，且编码准确，满足 DRG 分组和支付要求。定点医疗机构应建立内部质控机制，对医保结算清单中必填项、诊断和手术操作及其编码的规范性、准确性等进行核验。

（四）定点医疗机构务必于每月 15 日前完成参保患者出院结 算病案首页和医保结算清单数据上传，医保部门每月 16 日对上传数据进行分组并反馈分组结果，医疗机构于每月 20 日前对异常数据进行自查修正，医保部门每月 21 日零时锁定上传数据进行分组，并反馈最终分组结果。

（五）医保经办机构按“按月拨付，按年结算，次年考核清算”的方式，在次月对定点医疗机构申报的当月数据进行拨付。当实际发生的费用大于月度住院预算总额时，按月度住院预算总额的 95%拨付；当实际发生的费用小于等于月度住院预算总额时，按实际发生费用的 95%拨付；年终对定点医疗机构医疗费用进行分类结算，次年初对上年费用进行清算。已经开展按人头打包付费且纳入 DRG 支付结算的定点医疗机构，按各县(市、区）相关规定进行拨付。

（六）各级医保经办机构分别梳理纳入 DRG 支付结算定点医疗机构 2023 年的住院年度总额控制指标，确保 2023 年 11 月拨付2023 年 10 月 DRG 支付结算费用，此后按月进行拨付。

三、其他事项

（一）各级部门加强沟通协调，密切跟踪 DRG 支付方式工作推进情况，做好 DRG 支付方式运行分析，及时总结经验，分析问题，持续完善 DRG 付费管理体系；逐步建立完善核心要素管理与调整机制、绩效管理与运行监测机制、多方参与的评价与争议处理机制、相关改革的协同推进机制；强化医保服务协议管理，严厉打击在 DRG 支付方式改革过程中发生的各类违规违法使用医保基金行为，切实维护好医保基金安全。

（二）市级医保经办机构要加强实地调研检查，实时掌握和把关指导，对标四个全面覆盖、四个制度机制、三项基础建设、四个医疗机构协同改革等任务要求，推进改革任务落实、达标，并针对性解决存在的问题和不足，提升改革的质量水平。

附件：2023 年纳入 DRG 支付结算的定点医疗机构名单