施甸县医疗救助工作实施方案(试行)

为贯彻落实党中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决策部署，进一步完善城乡医疗救助制度，保障困难群众的基本医疗卫生服务需求，根据国务院《社会救助暂行办法》（国务院令〔2014〕第649号）、《云南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（云政办发〔2015〕65号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省扶贫办 云南省民政厅关于转发国家医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）的通知》（云医保〔2018〕18号）和《保山市医疗保障局关于转发＜云南省医疗保障局印发中央第十二巡视组对云南省开展脱贫攻坚专项巡视反馈医疗保障扶贫方面问题的整改方案＞的通知》（保医保〔2019〕5号）要求，结合施甸工作实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中全会精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人为本、执政为民的工作理念，不断强化政府责任，完善医疗救助制度，创新机制，加强管理，改进服务，着力解决人民群众最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题，努力实现困难群众“病有所医、病有所助”的目标。

（二）基本原则

1.按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务。

2.推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险等制度的有效衔接，形成制度合力。

3.公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

4.优化救助流程，简化结算程序，增强救助时效，发挥救急、救难功能，使困难群众及时得到有效救助。

（三）目标任务。进一步细化医疗救助政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。

二、组织机构

按照“政府主导、医保主管、部门配合、社会参与”的工作机制，为确保施甸县医疗救助工作顺利推进，成立施甸县医疗救助工作领导小组，具体如下：

（一）领导小组成员

组 长：李文广 县政府县长

副组长：张 卉 县政府副县长

成 员：陈勇建 县医疗保障局局长

杨应忠 县卫生健康局局长

赵开智 县财政局局长

耿旭东 县人社局局长

段玉元 县民政局局长

李国伟 县扶贫办主任

李朝凯 退役军人事务局局长

段绍丽 县残联理事长

张晓洁 施甸县医保局副局长

领导小组下设办公室在县医保局，由陈勇建同志兼任办公室主任，负责全县医疗救助工作的领导和组织协调。有关部门积极配合、各负其责，共同抓好落实。

领导小组成员若有变动，不再另行发文，由成员单位相应职务人员自行递补，并报领导小组办公室备案。

（二）部门职责

1.县医保局是全县城乡居民医疗救助的行政主管部门，具体负责组织实施全县的城乡居民医疗救助工作，做好培训指导、建章立制、完善申请审批程序、资金发放监管、绩效管理等管理服务工作。

2.县扶贫办、民政局、残联具体负责救助对象的分类核定和基本信息核实工作，医疗救助对象花名册按月动态报送县医保局。县民政局配合县医保局做好政策宣传解释工作。

3.县卫健局要对提供医疗服务的单位进行监督管理，规范医疗服务行为，同时提高服务质量和效率。

4.县退役军人事务局负责重点优抚对象的救助工作。

5.县财政局要积极筹措医疗救助金和相关工作经费，研究制定资金管理办法，结合实际及时拨付救助金，并加强监管。

6.县审计局要对医疗救助金实施财务监管和审计，确保救助金合理使用，杜绝挤占和挪用。

7.医保各定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定的用药目录、诊疗项目和服务标准为救助对象提供医疗服务，遵守医德医规，保证服务质量，有效控制医疗费用的不合理增长。

二、资金来源及管理

（一）资金来源。上级财政补助、县本级财政预算安排、医疗救助金利息收入。

（二）资金管理。根据《云南省财政厅 云南省民政厅关于转发<财政部 民政部关于印发城乡医疗救助基金管理办法>的通知》（云财社〔2014〕19号）、《云南省财政厅 云南省民政厅关于印发〈云南省重特大疾病医疗救助基金管理暂行办法〉的通知》（云财社〔2015〕329号）要求，城乡医疗救助金纳入财政社会保障资金专户，专账核算、专项管理、专款专用、滚存使用，不得从救助金中提取管理费或列支其他经费。

三、救助范围和对象

（一）城乡医疗救助实行属地管理，救助对象主要是具有施甸县户籍的以下人员：

1.贫困人口：特困供养人员（农村、城镇）、最低生活保障对象（农村、城镇）,残疾人（一、二级重度残疾人，三、四级精神智力残疾人）。

2.建档立卡贫困户救助对象：执行省、市健康扶贫有关政策措施进行救助。

3.普通人员：个人自付费用年度累计10000元以上的，纳入救助范围。

4.重点优抚对象由县退役军人事务局根据有关政策规定进行救助。

（二）属下列情况之一的，不能享受医疗救助：

1.因交通肇事住院就诊的费用；

2.因酗酒、打架斗殴、自残、自杀所产生的医疗费用；

3.因患大病未住院，不能提供正规医疗机构有关医疗费用结算凭据的；

4.因超出医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录所发生的费用。

5.未参加保山市城乡居民基本医疗保险人员的医疗费用。

四、医疗救助范围和标准

（一）资助参保。特困供养人员全额资助参保，卡外低保对象、在乡优抚对象按每人120元的标准资助参保。

（二）住院救助。农村贫困人口符合转诊转院规范住院的医疗费用，按以下标准进行救助：

1.贫困人口

（1）特困供养人员给予全额救助（不含门诊）。

（2）最低生活保障对象、一二级重度残疾人、三四级智力和精神残疾人等，按照70%的比例进行救助（无起付线），普通疾病年度累计救助封顶线15000元，22种重大疾病、重性精神病、终末期肾病（尿毒症）年度累计救助封顶线100000元。

2.已纳入建档立卡贫困户的农村贫困人口按省、市健康扶贫有关政策措施进行救助。

3.普通人员

普通人员患普通疾病的救助标准为：个人自付费用年度累计10000元以上的部分，救助比例为30%，年度累计救助封顶线15000元。

普通人员患22种重大疾病的救助标准为：个人自付费用年度累计10000元以上的部分，救助比例为30%，年度累计救助封顶线50000元。

普通人员患重性精神病、终末期肾病（尿毒症）的，救助标准为：个人自付费用年度累计10000元以上的部分，按70%的比例进行救助，年度累计救助封顶线50000元。

（三）救助途径。救助对象在保山市范围内定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后扣除个人全额自费的个人负担费用，在医保信息系统中按“一站式”结算直接救助。救助对象在保山市外、省内、省外异地住院，出院后由本人提供住院费用有关报销材料，经乡镇医保办调查核实后报医保中心进行救助。

（四）其它事项

1.申请医疗救助对象必须是参加保山市城乡居民医疗保险的参保人员，发生的费用必须是在定点医疗机构就医住院时发生的医疗费用。

2.申请医疗救助费用必须是在规定时间期间发生的医疗费用（本年度1月1日—12月31日）。

3.医疗救助费用零星报账最迟须于出院次年3月31日前申报办理报销手续，逾期申报的，医保经办机构不予救助。

4.2019年1月1日以后结算出院未申报的零星医疗救助单据，由乡镇社保中心收集材料后报县医保局，由医保局按本方案规定的救助标准进行审核拨付。

五、医疗救助资金拨付

（一）享受“一站式”即时结算服务的救助对象，由定点医疗机构垫付医疗救助资金，定点医疗机构按月向施甸县医保局申报，医保局审核后向财政局提交用款申请，财政局将救助资金拨付至医保局，再由医保局拨付到定点医疗机构。

（二）不享受“一站式”即时结算服务的救助对象，出院后由本人提供住院费用有关报销材料，经乡镇医保办调查核实符合医疗救助条件的，报医保局审核救助，医保局审核后向财政局提交用款申请，财政局将救助资金拨付至医保局，再由医保局拨付至各乡镇，由乡镇兑付至救助对象。

六、工作要求

（一）各乡镇材料报送时间：每月5日-20日。

（二）零星申报救助需提供材料：身份证复印件、银行卡复印件、出院证明、结算单、特殊人员身份证明等。

七、监督管理

（一）组织领导。各乡（镇）、有关部门要高度重视，加强医疗救助工作的组织领导，将医疗救助工作列入重要议事日程。要加强医疗救助工作人员的业务培训，确保熟悉掌握政策界限和业务操作。要强化督查检查，进一步提高医疗救助工作水平。要充分发挥“政府主导、医保主管、部门配合、社会参与”的工作协调机制，统筹救助资源，发挥制度合力，妥善解决困难群众的医疗“急难”问题。

（二）监督检查。县纪委监委、审计、医保、民政、财政、卫健等部门要组成联合工作组，适时对医疗救助实施情况进行监督检查，对挤占挪用、虚报冒领、贪污浪费、骗取医疗救助金等违法行为的要追究有关单位和人员的责任。

本实施方案自2019年6月1日起试行，其他医疗救助方案与本实施方案有冲突的以本方案为准。