施甸县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病待遇支付扩大至零售药店试点方案

为方便城镇职工门诊慢性病参保患者就医购药和费用结算，不断提高医疗保障管理服务水平，根据《保山市医疗保障局关于印发保山市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病待遇支付扩大至零售药店试点方案的通知》（保医保【2019】22号）文件精神，结合施甸县实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持公开、公平、公正的原则。

（二）坚持总量控制、区域限制、比选择优、动态管理的原则。

（三）坚持合理布点，方便购药、自由选择的原则。

二、组织领导

施甸县医疗保障局具体负责我县辖区内门诊慢性病待遇支付扩大至零售药店试点实施工作。

三、试点对象及区域

（一）试点对象

持有门诊慢性病就诊证的参保患者（合并“特殊疾病”的参保患者暂不纳入），可选择在指定的定点医疗机构或到门诊慢性病定点药店购药。

（二）试点区域

门诊慢性病待遇支付扩大至零售药店试点仅限于施甸县城主城区，门诊慢性病定点药店名额不超过8家。

四、门诊慢性病定点药店申请的基本条件

零售药店符合下列基本条件的均可提出申请，通过比选评审后择优纳入门诊慢性病定点药店范围。

1.在施甸县行政区域内取得《营业执照》、《药品经营许可证》，药店营业面积不少于100㎡，仅摆放药品（店内不得同时经营保健品、医疗器械、眼镜、礼品等非药品）。

2.至少配备一名执业单位在申请门店的执业药师，执业药师不得兼职或挂证，营业时间至少1名执业药师在岗；至少配备4名普通员工，营业时间至少有两名普通员工在岗。执业药师参加社会保险的单位须与执业单位保持一致。

3.具备可联网接入医疗保险信息系统的软、硬件条件，能确保药店销售系统与医疗保障信息系统连接和正常运行。

4.申请门诊慢性病定点药店的零售药店，须有两年（含两年）以上定点药店经营资格，且两年内没有因违约（规）被处以暂停或关闭医保支付系统的情形。

五、工作内容和完成时限

我县在保山市医疗保障局的领导下开展门诊慢性病待遇支付扩大至定点零售药店的统一管理工作，组织我县辖区内门诊慢性病定点药店的比选择优工作，完善医疗保险信息系统，拟定服务协议。

（一）提交材料

凡符合基本条件且愿意承担门诊慢性病售药服务的零售药店，均可按比选通知要求提交材料参加比选，材料收取时间截止到2019年8月31日。

（二）组织评估

我县组织专家对申请零售药店进行资格审查和综合评估，根据申请零售药店的最终得分，按从高到低顺序拟定门诊慢性病定点药店。对拟定纳入的定点零售药店名单进行公示，公示时间不少于7天。组织评估工作9月30日前完成。

（三）签订协议

服务协议签订、门诊慢性病定点药店疗保险信息系统接入等工作于10月31日前完成。

六、日常管理与职责划分

（一）医保经办机构

医疗保险服务中心通过服务协议规范门诊慢性病定点药店的服务行为，明确双方权利义务。出现违反服务协议的行为，按照服务协议追究相应责任，协议一年一签。医疗保险服务中心负责对协议管理的门诊慢性病定点药店进行审核、结算和监督管理。

若门诊慢性病定点药店的名称、法定代表、地址发生变更的，需及时到医疗保险服务中心备案，不及时备案的门诊慢性病定点药店资格自行取消；因违规取消门诊慢性病零售药店资格的，其基本医疗保险定点零售药店资格同时取消；门诊慢性病定点药店因违约（规）被处以关闭医疗保险支付系统的企业及门店两年内不得再次申请门诊慢性病药店。因上述原因取消门诊慢性病定点药店资格的，可以在该服务区域内重新启动评估程序择优递补。

（二）门诊慢性病参保患者

门诊慢性病参保患者须持定点医疗机构执业医师开具的外配处方、医保卡、门诊慢性病就诊证到门诊慢性病定点药店购药，并由门诊慢性病定点药店通过医疗保险信息系统办理医保结算。若治疗用药未进行调整，参保患者所持的外配处方持续有效。

（三）门诊慢性病定点药店

门诊慢性病定点药店严格按照定点医疗机构执业医师开具的处方售药，驻店执业药师须对处方审核签字（可以减少但不能增加或调整处方药品售药），严格遵循基本医疗保险门诊慢性病费用结算办法，将门诊慢性病参保患者的药品费用按月进行汇总并向医疗保险服务中心申报结算。门诊慢性病定点药店销售系统要与医疗保险信息系统实现连接，销售明细一次性录入上传至医保经办机构，并确保销售药品及数据的真实、准确、完整（包括门诊慢性病参保患者医保卡卡号、药品通用名、商品名、规格、剂型、价格、数量、金额、购药时间等），同时要求门诊慢性病参保患者签字确认。

七、工作要求

（一）高度重视，精心组织。门诊慢性病待遇支付扩大至零售药店实施工作社会关注高、影响面广，要高度重视，周密计划，精心组织。

（二）加强监督，防范风险。要坚持公开、公平、公正的原则，加强医疗保险服务中心与定点药店的协商，实现程序的公开透明。门诊慢性病定点药店进行集中比选，要主动接受纪检监察、审计等部门以及社会各方的监督。

（三）完善管理，注重实效。要加强慢性病药店的监管，进行数据分析，及时处理存在问题，力求该项工作取得实效。