申请人信息

公民

姓名

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证件号码

工作单位

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法人或者其他组织

名称

法人代表

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组织机构代码

营业执照（统一社会信用代码）

通信地址

联系人姓名

联系电话

申请人签名或者盖章

申请时间

所需政府信息情况

所需信息的内容描述

所需信息的索引号

所需信息的指定提供载体形式

□ 纸质  □电子邮件 □光盘 □磁盘

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

是否申请减免费用

□申请（请提供相关证明）

□不申请

获取信息的方式

□邮寄  □快递  □电子邮件

□传真  □自行领取/当场阅读、抄录

本人（单位）承诺所获取的政府信息，未经公开单位许可，不得随意扩大公开范围。