各乡（镇）人民政府，县直各单位：

根据2016年新型农村合作医疗筹资水平和国家、省、市的相关政策，按照《保山市新型农村合作医疗领导小组关于印发2016年全市新型农村合作医疗补偿标准的通知》（保新农合发〔2015〕1号）文件要求，经研究，全县2016年1月1日起,各级定点医疗机构门诊、住院报销按照以下标准执行：

一、2016年基金分配

2016年新农合门诊基金、住院基金、风险基金、大病保险基金按年人均500元合计进行划分，其中门诊基金占当年总基金比例的15%，住院基金占当年总基金比例的75%，风险基金占当年总基金比例的3%,大病补充保险占当年总基金比例的6%，1%用作预留金，主要用于因客观原因导致的门诊预算超支追加补助。

二、2016年新农合方案补偿标准

（一）门诊报销补偿标准

1.普通门诊报销比例统一按照村级50%、乡（镇）级50%的标准报销，每人每年封顶线300元。村级门诊月平均处方值不超过35元，乡级门诊月平均处方值不超过45元；乡村两级医疗机构纯中药饮片处方，在规定处方值的基础上可提高20元；人次均补偿不得超过25元/天。为鼓励中医药事业的发展，2016年仍将县级定点医疗机构的纯中药饮片处方纳入门诊报销（其中中药颗粒制剂、康复理疗不纳入新农合门诊报销），报销比例和门诊次均处方按乡级标准执行。

（1）下列药品，不论单味或复方使用均按自费处理，不得在合作医疗中报销：

玳瑁、朝鲜红参、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、猴枣、琥珀、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、马瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车。

各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

（2）下列药品，单独使用时应按自费处理，因病情需要在配方中使用的，可在合作医疗中报销：

白糖参、红参、阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄（白）芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、桔红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、木瓜、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。

2.重性精神病、高血压、糖尿病及美沙酮维持治疗的慢性病患者门诊每次按照门诊医药费的60%给予报销，单次就诊开药量不得超过3个月用药剂量；高血压、糖尿病及美沙酮维持治疗的封顶线为每人每年1500元；在册管理重性精神病人门诊治疗的封顶线为每人每年2000元（体检费150元在公卫经费中支出）。报销药品目录参照县级目录执行，精神病患者用药目录可适当放宽。费用报销仅限于报销参合患者的针对性用药的药品费用，其他检查治疗的费用不予报销补偿。慢性病患者门诊就诊管理及减免报账程序按照《保山市慢性病门诊补偿暂行办法》相关规定执行。

3.按照《云南省卫生厅关于加强结核病检查治疗与管理工作的通知》的要求，为加大施甸县对结核病人治疗免费政策的执行力度，使肺结核病人享受到规范的诊治服务，施甸县疾病预防控制中心管理的肺结核病人的门诊用药纳入新农合报销，报销比例为60%，封顶线为1500元/年。

4.县内定点医疗机构、施甸县疾病预防控制中心狂犬病疫苗按疫苗总费用的50%进行报销。狂犬病补偿金累加于门诊封顶线。

5.乡村两级医疗机构门诊一般诊疗费收费按《关于进一步完善基层卫生医疗机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕114号）规定，对一次（或一疗程）就诊行为，输液或既输液同时肌注的患者按照省级规定可收取门诊一般诊疗费9元，新农合报销6.5元；仅肌注的患者可收取门诊一般诊疗费7元，新农合报销6元（一天不超过2次）；看病开药者收取门诊一般诊疗费6元，新农合报销5.5元。指名购药新农合不予报销。纯中药处方界定为复杂诊疗，收取一般诊疗费9元，新农合报销6.5元；针灸、推拿等中医诊疗项目界定为简单诊疗，收取一般诊疗费7元，新农合报销6元。

（二）住院报销补偿标准

1.住院报销比例按照乡（镇）级90%、县级75%、市级60%、省级50%，其中为鼓励中医药事业发展，保山市中医院住院统一按照70%比例报销，每人每年住院封顶线20万元。

2.各级医疗机构住院起付线分别为乡（镇）级200元、县级400元、州（市）级500元、省级1200元。

3.保山市人民医院住院次均费用不超过8400元，保山市中医医院住院次均费用不超过6100元，县级医疗机构次均费用不超过3800元（包括保山安利医院、保山仁济医院、保山武警医院、保山昆华医院、保山现代妇产医院、保山东大医院），乡级次均费用按标准分别不超过2300元、1400元（其中太平、由旺、仁和、姚关、甸阳、旧城、维民、圣和次均费用为2300元；酒房、水长、何元、万兴、老麦、摆榔、木老元次均费用为1400元），按月考核拨付。超过核定次均费用的扣款结算方式：扣款金额=（实际次均费用-核定次均费用）×单月住院总人数×各定点医疗机构的报销比例。

4.参合患者在辖区外就诊，无论公立还是私立医疗机构，只要属当地新农合定点医疗机构，其就诊费用按照相应医疗机构级别给予报销，报销比例及起付线按相应级别执行。

5.尿毒症和重性精神病患者住院报销按照《云南省卫生厅云南省人力资源和社会保障厅云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症和重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）规定执行。

（1）尿毒症门诊和住院透析治疗实行定额包干。具体包括：血液透析、腹膜透析的治疗费、检查化验费（肾功能全套、肝功能全套、血常规、铁钙磷测定、透后肾功）透析液、相关耗材及辅助用药费用（肝素、盐水、代血浆、富马酸亚铁、叶酸、碳酸钙D3、硫糖铝）。具体用药、施行血液透析或腹膜透析由定点医疗机构根据患者病情选择使用。应优先选择门诊进行血液透析或腹膜透析治疗，参合年度内，血液透析治疗每年人均不少于120次，腹膜透析每年人均不少于730次，门诊与住院费用采用统一标准包干使用：三级医院全年72000元（每月6000元，单次费用不超过600元），二级医院全年66000元（每月5500元，单次费用不超过550元），一级医院腹膜透析或其他医疗机构血液透析全年60000元（每月5000元，单次费用不超过500元），门诊和住院透析治疗费用新农合报销90%，患者自付10%。

（2）重性精神病患者急性期限享受一个周期住院治疗，时间为30天。住院治疗包干费为：三级医院7500元，二级医院6500元，一级医院5500元。住院超过30天的，实行定额补助，每天补助标准为：31—90天，三级医院每人每天120元，一级、二级医院每人每天100元。90天以后，三级医院每人每天80元，一级、二级医院每人每天60元，超过上述控制标准的费用，新农合不予报销，由医疗机构自行承担。跨年度住院的不得再享受第二次急性期限待遇。其他精神病住院患者按照一级医院90%，二级、三级医院80%比例报销，起付线按照一级医院200元、二级医院400元、三级医院500元（保山市第三人民医院按照三级医院、保山市民政精神病医院按照二级医院、腾冲市安定医院按照一级医院标准）执行。

6.继续推进单病种限价补助政策

（1）县内定点医疗机构住院分娩病人采用“住院分娩单病种费用包干”的方式，按照每例分娩（无论属顺产、阴道手术助产或剖宫产）在县级补助1650元、在乡（镇）卫生院补助1200元的标准对定点医疗机构给予补助。经费先由中央农村孕产妇住院分娩补助资金(400元/人)支付，不足部分由当地新型农村合作医疗资金按补助标准补齐（县级定点医疗机构1250元、乡镇卫生院800元）。县外住院的参合产妇按照县内同级医疗机构住院单病种限价补助政策标准执行。市级以上医疗机构参照县级医疗机构补偿标准执行。

（2）对“光明工程”白内障住院患者进行限价补偿，每例白内障病人补偿标准根据省市规定标准执行。

（3）县内定点医疗机构阑尾切除术、痔疮切除术、腰椎颈椎射频消融术、胆囊摘除术、输尿管结石实行单病种包干。阑尾切除术，县级3300元，乡级2650元（含单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、阑尾炎并发症）；痔疮切除术，县级5400元，乡级4200元（含痔疮吻合器、痔疮手术并发症）；腰椎、颈椎射频消融术，县级6950元，乡级6300元（含多部位手术及并发症）；胆囊摘除术，县级7400元，乡镇暂不实行单病种包干（含并发症）；输尿管结石，县级7500元，乡镇暂不实行单病种包干（含支架及并发症）。

合管办与医疗机构结算=（限价金额-起付线）×报销比例

医疗机构与病人结算=限价金额-（限价金额-起付线）×报销比例

7.继续开展重大疾病保障试点。22类重大疾病按照《保山市卫生局转发云南省卫生厅关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作意见的通知》（保卫发〔2013〕37号）相关规定执行。22类重大疾病患者自付费用实行年度累计计算，累计自付费用达到大病保险赔付标准的，由商业保险公司予以赔付。

8.根据《中共保山市委保山市人民政府关于促进残疾人事业发展的实施意见》（保发〔2011〕7号）及相关文件精神，参合患者属于残联、民政部门认定的残疾、农村低保对象、五保户等特殊群体，凭残联、民政部门出具的证明材料，在县级及以上医疗机构住院取消住院起付线。报销比例按同级医疗机构报销比例执行。

9.2015年11月20日至2016年12月31日出生的新生儿因疾病住院的费用随其父母中的一人享受当年的新农合补偿，封顶线累加计算，不超过当年父母中一人的封顶线标准。

10.单项大型检查项目费用在500元以下的计入床日包干费用，超过500元（含500元）的，先由患者自付50%，再按照比例给予报销。单项耗材费用在3000元以下的据实计入补偿范围，超过3000元（含3000元）的，按照3000元标准报销，其余由患者全部自费。

11.意外伤害的补偿办法。对有责任的各种意外伤害。如：斗殴致伤、违法所致伤害、犯罪所致伤害、酗酒、自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，新农合基金不予补偿（不含摩托车、电动车、旋耕机造成的无第三责任人的自伤，接诊医疗机构必须在接诊后三日内到各乡镇合管办备案审核）。意外伤害的首诊定点医疗机构应询问记录患者身份和意外伤害过程，符合补偿条件的应及时填写意外伤害情况调查表，经医疗机构经办人员核实确定方可报销。

12．施甸县人民医院的重症医学科不纳入住院床日包干及次均费用考核。

三、费用控制标准

要严格各级定点医疗机构的资格准入和退出制度，完善定点医疗机构管理和考核办发，并向社会公布，接受群众监督。强化对定点医疗机构的监管，规范服务行为，控制医药费用不合理的增长。

（一）参合患者个人住院药品费用中，市级定点医疗机构合作医疗目录外药品费用不得超过药品总费用的20%；县级不得超过10%。

（二）参合患者个人住院总费用中，州市级综合医院合作医疗补偿政策外费用（合作医疗补偿政策外的服务项目、药品、材料等费用）不得超过总费用的30%；市级中医医院、保健院、精神病医院不得超过25%；县级医院不得超过20%；乡镇卫生院不得超过5%。民营医疗机构按照核定的医疗机构级别参照执行。

（三）乡村（含社区）两级医疗卫生机构抗生素使用率分别不得超过40%、30%，静脉输液率不得超过50%、40%。

四、加强就医管理

（一）简化转诊手续

1.参合农民在市内住院取消转诊手续；22类重大疾病到市外就诊取消转诊手续；其他疾病到市外住院的，应到当地合管办办理转诊手续。

2.为方便到外地务工参合农民的就诊，参合农民在务工地医疗机构住院的，应在住院7天内以电话或其它方式告知参合地经办机构备案。

3.各定点医疗机构要加大参合农民住院患者身份核查力度，参合农民住院应提交合作医疗证、身份证（或户口薄，新生儿提供《出生医学证明》），未有上述证件的，由所在地村民委员会出具相关证明。出现借证、串换姓名就诊行为的，一经发现，取消借换证双方当年新农合报销资格，已报销的新农合基金全部收回。

4.县外住院补偿时限为出院后3个月内，3个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、自然灾害等特殊原因或报销材料不全需补充的可酌情考虑延期报销，但不允许超过一年。

（二）就医管理

各级定点医疗机构在接诊参合患者时，要对患者合作医疗证、身份证（或户口簿）与新农合信息平台中基础信息进行核对，验证参合患者身份。窗口工作人员应主动向其宣传新农合定点医疗机构即时结报相关政策。

参合患者住院期间，相关科室医护人员要按照新农合相关政策为参合患者进行诊治，使用实施目录外药品、诊疗项目、耗材时必须经患者或患者家属同意并签字，使用部分报销的诊疗项目或耗材时应向患者或患者家属告知相关报销政策。

（三）报销结算

各级定点医疗机构要为参合患者医疗费结算建立“一站式”服务窗口，参合患者出院时按照本方案规定范围、比例为参合患者直接结报医疗费用，参合患者结算自付费用即可出院。为参合患者提供住院费用发票复印件、住院医疗费用结算单、出院小结。

各级定点医疗机构定期将参合患者的补偿结算相关资料寄送各县（区）合管办，寄送资料包括患者补偿结算汇总表、患者身份证（或户口簿）复印件、出院小结、原始发票、医疗费用清单、住院医药费报销审批表、目录外药品、诊疗项目、耗材患者知情同意书。同时在新农合补偿登记表中进行登记。

五、新农合不予补偿范围

（一）医疗服务类

1.门诊及住院病历工本费。

2.入院前的各种检查和治疗费，各种医疗风险保险费、滞纳金费。

3.各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。

（二）生活服务设施类

1.就（转）诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。

2.县级及以上医疗机构的每日床位费核定为30元，超过部分由患者自负。

3.陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费等杂费。

4.使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。

5.损坏公物的赔偿费用。

6.特需服务的项目和服务设施费。

7.尸体料理费、尸体冷藏费。

8.各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等）。

（三）非基本医疗性费用

1.各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。

2.各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如口吃、安装假肢、假眼、假发、假牙，验光配镜、鼻鼾等矫形、正畸产生的费用。小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病、儿童脑瘫、智障、脊髓损伤等术后康复项目除外。

3.各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。

4.各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用。

5.各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸汽治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种（狂犬病疫苗除外）、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。

6.各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。

7.各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

（四）诊疗设备及医用材料类

1.未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》以外的诊疗项目的费用。

2.各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）等费用。

3.各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。

4.国家、省级及州（市）物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。

（五）治疗项目类

1.各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。

2.近视和斜视矫形术费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。

（六）其它

1.各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。

2.违反计划生育的一切医疗费用（事实婚姻除外）。

3.住院期间使用不属于规定范围内的诊疗项目和自费材料的费用；挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反新农合管理规定所发生的医疗费用。

4.超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》及国家基本药物目录和云南省补充药品目录范围的药品费。

5.住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记入结算清单而未记入出院清单，然后拿费用单据要求报销的费用。

6.有第三者或其他责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。

7.不符合省、市、县（区）级合作医疗管理机构转诊程序规定或不到定点医疗机构住院的医疗费用。

8.新型农村合作医疗证生效之前或到期未继续参加合作医疗期间所发生的一切医疗费用。

9.省、市、县（区）级合作医疗管理机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。

10.因交通事故住院的费用及交通事故住院治疗的后续费用。

11.因医疗事故产生的后续治疗费用及赔偿费。

12.徒手平衡功能检查、仪器平衡功能评定、肢体功能评定、言语能力评定、吞咽功能障碍评定、失认失用评定、肺功能康复评定、心功能康复评定、等速肌力测定、步态分析检查、失语症检查、认知知觉功能检查、记忆广度检查、运动疗法等康复诊疗医疗费用。

六、继续推行付费制改革试点

继续推行新型农村合作医疗门诊总额包干付费和住院床日分段包干付费的付费制度改革试点。付费制度改革实施后，乡镇医疗机构要切实履行对乡村两级医疗机构的管理职能，按付费制度要求定期考核和监管。县合管办负责对县级定点医疗机构的考核，并考核乡镇合管办；乡合管办负责对乡村两级定点医疗机构考核（包干标准和考核标准见附件）。基金使用按照“超支自付、结余调控”的原则进行结算。即月实际使用补偿基金大于月包干基金时，超过部分不予补偿（门诊基金因客观原因导致的超支部分，年底进行调控）；月实际使用补偿基金大于月包干基金的95%小于100%时，按包干基金拨付；月实际使用补偿基金小于月包干基金的95%时，按基金实际使用比例加5%拨付。实行当月考核，考核得95分及以上，按核定的包干补偿金全额支付；95分以下每扣1分，扣减1％的应付金额；得分85分以下予以警告，但资金仍按得分计算支付；得分75分以下暂不支付当月应拨付资金，通知限期整改，根据整改效果决定支付额度。县内住院包干补偿金和门诊包干补偿金在每月考核结算后一同下拨。

七、相关要求

（一）各级各部门要统一思想、提高认识，全面落实新农合政策，发挥好监督管理的职能，认真实施好新农合这项关系民生根本的工作，切实保障参合群众利益，进一步提高参合群众补偿受益率，全面提高参合群众对新农合的满意度。

（二）加强补偿基金的管理。乡镇合管办将乡村两级门诊、乡镇卫生院住院的补偿金以银行转账的方式划拨到卫生院，卫生院再以转账的方式划拨村级门诊补偿金；乡镇合管办兑付县外住院病人的补偿金以转账的方式划拨到参合农民家庭的“一折通”或住院患者的“银行卡、存折”，杜绝以现金的方式进行直接兑付。

（三）加强监督管理和考核。根据付费制度的要求，乡镇医疗机构要切实履行对乡村两级医疗机构的管理职能，按付费制度要求定期考核和监管，乡村两级的考核监管先由乡镇医疗机构进行考核汇总后报乡镇合管办，乡镇合管办复审考核后上报县级合管办。县合管办负责对所监管的县级医疗机构进行考核，并考核乡镇合管办；乡镇合管办负责对所监管的乡村两级医疗机构进行考核。

（四）定点医疗机构管理、付费制度改革等其他相关政策的详细规定按上级相关政策执行。

（五）根据付费制度改革的要求，符合新农合规定的县内医疗机构现场减免的患者的医药费用结算统一按照（医药总费用-起付线-不予报销部分）×报销比例进行结算。参合患者在辖区外就诊，无论公立还是私立医疗机构，只要属当地新农合定点医疗机构的，其就诊费用按照相应医疗机构级别给予报销。

（六）省级即时结报医疗机构为：云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、成都军区昆明总医院（四十三医院）、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、云南省中医院、昆明市延安医院、云南省肿瘤医院、昆明市第一人民医院、昆明市儿童医院等。

市级即时结报医疗机构为：保山市第一人民医院、保山市中医院、保山市妇幼保健院、保山市第三人民医院（市精神病医院）、保山民政精神病医院、保山武警医院、保山仁济医院、保山昆华医院、保山现代妇产医院、保山安利医院。其中保山市第一人民医院、保山市中医院、保山市妇幼保健院为市级医疗机构，按照市级标准结算报销；其他市级（除精神病医院外）即时结报医疗机构为县级医疗机构，按照县级标准结算。

（七）补偿标准自2016年1月1日起实施。

附件：1．施甸县2016年度新型农村合作医疗门诊总额包干付费资金分配表

2．施甸县2016年度新型农村合作医疗住院床日付费标准

3．施甸县2016年度新型农村合作医疗门诊总额包干付费考核标准

4．施甸县2016年度新型农村合作医疗住院床日付费考核标准

5．施甸县2016年度新型农村合作医疗住院率控制考核指标

施甸县人民政府办公室

2016年1月18日