根据省卫计委有关文件精神，从2016年起，我县将结核病纳入国家基本公共卫生服务项目。为进一步做好我县结核病防控工作，全面完成上级分配的工作指标和任务，开展好患者督导随访管理，特制订本方案。一、指导思想

提高病人发现率、治愈率和DOTS策略扩展。减少结核病的传染、发病和死亡，提高人民健康水平。

二、工作目标

（一）全县结核病可疑者推介到位750人，各乡镇任务指标详见附件2。

（二）肺结核患者管理率达90%。

（三）肺结核患者随访管理完成率达90%。

（四）肺结核患者规则服药率达90%。

三、职责分工

（一）县疾控中心

1、对服务工作开展分级培训、业务指导、质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析工作实施情况，为制订、完善相关政策提供依据。

2、负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理；向辖区乡（镇）卫生院、村卫生室反馈推介转诊到位情况。

3、组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作。

4、做好HIV/AIDS感染者（病人）的结核病筛查工作。

5、组织开展结核病防治健康教育工作。

6、抓好学校结核病防控工作，开展学校结核病疫情的主动监测。开展结核病流行病学调查、疫情处置等工作。

7、开展结核病实验室检测及痰结核菌培养工作。

（二）县级医疗机构(含民营医院)

1、县级医疗机构(含民营医院)要负责将肺结核或疑似肺结核病人推介转诊到县疾控中心，对确诊的患者纳入基本公共卫生服务项目随访管理。医务人员在推介转诊病人时，要及时填写病人转诊单（一式三联），第一联由病人保管，第二联由病人交县疾控中心，第三联由医疗机构存档；同时医疗机构填报传染病报告卡进行网络报告。

2、县人民医院负责收治危急重症、严重合并症及并发症（如心肺严重疾患、大咯血、糖尿病等情况）的肺结核病人，待病情稳定后，在患者出院两天前将患者相关信息转县疾病预防控制中心纳入基本公共卫生服务项目管理。

（三）乡（镇）卫生院

1、按服务实施方案要求培训、督促乡村医生按质按量完成各项结核病患者健康管理服务工作。

2、负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；医务人员在推介转诊病人时，要及时填写病人转诊单（一式三联），第一联由病人保管，第二联由病人交县疾控中心，第三联由医疗机构存档；同时医疗机构填报传染病报告卡进行网络报告。在开展工作中结合各乡镇实际，可将一部分工作任务指标分解至各村卫生室。

3、定期对村级服务工作开展指导、考核。

4、及时将卫生计生局下达的服务经费按照乡村医生完成健康管理服务的质量兑付给村卫生室。

（四）村卫生室

1、负责按结核病患者健康管理服务要求开展工作。

2、对就诊群众开展结核病可疑症状筛查，将筛查出肺结核可疑症状者推介转诊至当地乡镇卫生院，由卫生院依据筛查结果推介转诊至县疾控中心诊断治疗管理，并追踪推介转诊结果。

3、对辖区经县疾控中心确诊并通知管理的肺结核患者开展患者随访管理服务，对外出、失访、完成治疗患者情况进行追踪并记录。

4、对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。

四、工作内容

（一）服务对象

辖区内肺结核可疑症状者；确诊的肺结核患者（包括普通和耐多药肺结核患者）。

（二）服务内容

1、结核病可疑症状筛查及推介转诊

乡镇卫生院、村卫生室日常工作中对辖区内前来就诊的居民或患者，开展结核病可疑症状筛查,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，登记《云南省基本公共卫生服务项目结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本》和“结核患者或疑似肺结核患者转诊推荐单”，推介转诊患者到县疾控中心进行结核病检查（至少包括痰涂片和胸片），并在1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。可疑肺结核患者推介转诊到位后（以县疾控中心收到的转诊单为准），可兑付相应推介费。

2、肺结核患者管理

（1）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室接到县疾控中心管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，并按《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》中“肺结核患者第一次入户随访记录表”记录访视情况，具体内容如下：

①确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训，并确定一名随访管理乡村医生。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

②对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

③对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

④告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

⑤若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向乡镇卫生院、县疾控中心报告。

（2）督导服药和随访管理

①督导服药

a.医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

b.家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

②随访评估

对于所有接受随访管理的普通肺结核患者，乡镇卫生院、村卫生室负责随访管理的医务人员，强化期（包括延长强化期患者）每10天随访1次、继续期每1个月随访1次，并在《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》中记录对患者的随访评估结果，普通肺结核患者常规治疗期6-8个月中至少完成10次家访和健康教育等服务,治疗超过6个月每月随访次数根据实际工作需要调整；对于耐多药肺结核患者，乡镇卫生院、村卫生室负责随访管理的医务人员要在患者的注射期内每10天随访1次，非注射期内每1个月随访1次。

（3）分类干预

a.对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

b.患者未按县疾控中心的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向县疾控中心结防科进行报告。

c.对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

d.提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

3、结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至县级（普通）或耐多药肺结核定点医院（保山市人民医院）进行治疗转归评估，2周内电话再次随访患者，看是否已到疾控中心就诊及确诊结果并记录。

（三）服务流程（详见附件）

（四）服务要求

1、主要由乡村医生开展肺结核患者的健康管理服务。

2、肺结核患者健康管理医务人员需接受上级疾控中心的培训和技术指导。

3、患者服药后，督导人员按上级疾控中心的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况，随访管理医务人员每次随访时核对填写情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交县疾控中心结防科留存。

4、提供服务后及时将相关信息记入《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》，每次均需记录，完成治疗后存入患者的健康档案,并将该信息与县疾控中心结防科共享。

5、管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向县疾控中心结防科报告。

6、乡村医生按要求次数完成全部第一次入户随访、督导服药和随访管理服务，按当地患者随访管理费标准全额兑付管理费。如患者未按规定疗程完成治疗、中途停止治疗，随访管理费按实际管理时间和实际开展随访管理次数占总随访月数、管理次数比例兑付。如有患者转出治疗，患者在转出地随访管理期间费用由转出地按实际管理时间和实际开展随访管理次数占总随访月数、管理次数比例兑付；转出情况需在《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》中记录。如有患者转入治疗，转入地需建立新的《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》，随访管理工作接续开展，随访管理费由转入地按实际管理时间和实际开展随访管理次数占总随访月数、管理次数比例兑付。

（五）考核指标和方法

1、全人群结核病可疑者推介到位率=结核病可疑症状者推介登记本登记到位人数/当地人口数×1000‰，达2‰；县级考核按照下达的任务指标数为依据。

2、肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%，达90%。

3、肺结核患者随访管理完成率=在治肺结核患者实际完成随访管理次数达标人数/同期辖区内应随访管理患者数×100%，达90%。

随访管理次数达标：指在治肺结核患者按规定完成第一次入户随访并定期完成规定随访评估次数。

4、肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%，达90%。

规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

5、结合基本公共卫生服务项目疾控包绩效考核，每个季度由县疾控中心对各乡镇进行考核，全年考核总分为100分，每季度考核结果各占25%，结核病健康服务管理考核标准详见附件1。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各医疗卫生机构做到主要领导负总责，分管领导亲自抓，公卫办具体落实。

（二）加强考核管理措施。县疾控中心每季度对各医疗卫生单位进行考核，解决考核督查中发现的问题。在考核中对发现有疑似肺结核或肺结核病人未按照规范转诊的,在基本公共卫生服务补助经费中1例扣30元；对门诊日志、出入院登记本、摄片登记本未登记1例扣5元；对检查中发现放宽入院标准将不需要住院的肺结核患者收住院的行为按新农合相关规定进行处理。

附件：1、疾病预防控制包—结核病健康管理服务项目考核表

2、2016年结核病健康管理服务工作任务指标

3、服务流程图

附件【AKGEJAZYLE服务流程图.rar】