附件1

2017年保山市医疗保险定点医疗机构医保服务质量考核内容及评分表

类别

序号

考核内容

评分标准

分值

自评分

考核评分

医

保

基

础

管

理

1

健全领导机构（一名院级领导分管负责医保工作和健康扶贫工作）。

有明确医院分管医保工作领导的文件并实际履职。

2

2

设立医保管理科室,配备医保管理人员（包括医保信息系统管理人员，乡镇卫生院需配备分管村卫生室领导，二级及以上医疗机构要求设立专职管理人员）。

有明确医院医保管理工作的文件并实际履职。

2

3

在医疗机构显要位置悬挂定点医疗机构标牌。

悬挂“医疗保险定点医疗机构”标牌。

4

4

制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程。

医保政策规定上墙得2分，明示医保就医流程得2分。

4

5

设置医保政策咨询台、投诉电话、并有专人负责。

设置咨询台并有专人负责得3分，公示投诉电话得1分。

4

6

制定详细、具体的医保政策培训计划并实施。

有日常培训计划得1分，有“村医通”培训计划得1分，有实际培训的痕迹资料得2分。

4

7

积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

根据日常管理情况酌情打分。（侧重考核定点医疗机构对经办机构的支持配合，二级医疗机构和3家民营医院未按要求配合医保中心做好医保整合和健康扶贫各项工作的1次扣1分；乡镇卫生院对“村医通”使用工作推进不力和对村卫生室执行医保政策监管不力的扣2分）

5

8

对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明。

根据日常管理情况酌情打分。

3

9

按要求参加经办机构组织的会议。

根据日常管理情况酌情打分。（未参加培训此项不得分，缺席1次扣1分；会议要求主要领导参加，只派分管领导或医保工作人员参会的情况，分管领导参会扣0.5分，一般人员参会扣1分）

3

10

按规定的时间、种类、数量报送结算报表,参保人员住院结算信息资料与相关资料相符。

根据日常管理情况酌情打分。（迟报1次扣0.5分，长期未报经多次催促无果的1次扣2分）

5

11

按时向医保局提交2017年度医保管理自检自查工作总结。

按时提交得分，否则不得分。

3

医

疗

管

理

12

审核参保患者医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份。

发生未认真核实参保患者身份导致冒名住院情况不得分。

3

13

向参保患者提供住院日费用清单。

实地检查不按规定提供住院日费用清单不得分。

3

14

不推诿、拒绝参保患者；为本统筹区外的异地就医参保人员提供服务。

每接到投诉1次扣1分。

3

15

严格出、入院和重症监护病房收治标准。

不认真按照出、入院标准收治病人，每核实一例扣1分。

3

16

及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。

不及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续，每接到投诉1次扣1分。

3

17

病历、处方规范、完整，住院、门诊药品使用符合用药原则，符合医保管理规定；检查治疗与疾病诊断相符；病历、处方内容与收费记录相符。

抽查病历、处方，按病历书写规范、处方管理办法和医保规定审查，每发现一份问题病历、处方，扣1分。

10

18

门诊特殊病病、慢性病处方单独保存。

未按要求单独管理不得分。

2

协

议

管

理

19

平均住院日(住院总天数/住院人次)不超过协议核定指标。

平均住院日每超1天，扣0.5分。

3

20

合理控制住院费用增幅(住院医疗费用增幅等于或小于住院人次增幅)。

每超过一个百分点,扣0.5分。

3

21

重复住院率[(住院人次-住院人数)/住院人数]低于20%。

每超过一个百分点，扣0.5分。

3

22

检查检验费用占总医疗费的比例<24%。

每超过一个百分点，扣0.5分。

2

23

药品费用（不含中药饮片）占住院医疗费用的比例，三级医院低于43%，二级低50%，一级医院低于65%。

每超过一个百分点，扣0.5分。

4

24

住院统筹支付比例等于高于统筹区平均水平。

每低于一个百分点，扣0.5分。

4

25

全自费费用占住院医疗费用的比例低于统筹区平均水平。

每超过一个百分点，扣0.5分。

4

26

卫生材料费占住院医疗费用的比例低于统筹区平均水平。

每超过一个百分点，扣0.5分。

4

27

智能审核违规金额（含A类、B类、C类规则违规金额）占住院医疗费用的比例低于4%。

每超过一个百分点，扣0.5分。

5

28

综合医院中医科、康复科、疼痛科的西医类费用低于50%；中医医院西医类费用低于50%。

每超过一个百分点，扣0.2分。

2

合 计

100

注：

1、以上单项考核分扣完为止。

2、21项需与上年住院人次、住院医疗费用对照计算增长率，若医疗机构上年未申报住院医疗费用，则将其上年住院人次设置为1人，住院医疗费用

设为2017年次均住院医疗费用。

序号

项目

要求

评分标准

分值

考核得分

一

政策执行情况

严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及各项配套政策，医保定点协议。

满分5分。不严格遵守执行此项扣5分。

5

二

组织管理

1、组织健全（规定一名领导及有专（兼）职人员管理医保工作）。

2、规章制度完善。

3、营业员了解医保政策并正确宣传。

4、设医保宣传栏。

1、满分2分。组织不健全扣1分。

2、满分2分。制度不完善扣1分。

3、满分3分。不正确宣传医保政策，误导参保人员的扣1分。

4、满分3分。无宣传栏扣1分。

10

三

药品管理

1、认真执行《药品管理法》，保证药品质量，不得出售假药、劣药、过期药品。 2、不得出售化妆品、日用品。3、不得擅自更改、代用外配处方或由非药学技术人员直接配方。

4、医保药品上架率≥80%。药品抽验连续两年合格率达100%。

5、医保药品有明显标志区分甲、乙类药品。

6、外配处方必须由定点医院开具并有医师签名，医院盖章。处方保存两年。

1、满分6分。发现一次假药、劣药、过期药品扣3分。

2、满分6分。发现一次刷卡结算化妆品、日用品扣4分。

3、满分6分。擅自更改、代用外配处方或由非药学技术人员直接配方扣6分。

4、满分5分。医保药品上架率不达标扣2.5分。药品抽检不达标扣2.5分。

5、满分2分。无明显标志扣1分。

6、满分5分。接受一次不按规定出具的外配处方扣1分，发现售出一种处方药无处方扣1分，药剂师不审核签名扣1分，不完整保存处方扣1分。

30

序号

项目

要求

评分标准

分值

考核得分

四

服务质量

1、文明经商，礼貌待客。

2、向顾客宣传介绍医保药用药并说明药品的用途、剂量、禁忌症等。

3、工作人员在岗在位。

1、满分2分。酌情打分。

2、满分4分，酌情打分。

3、满分2分，无药师在岗扣1分。

4、满分2分。工作人员脱岗扣1分。

10

五

药品价格

1、严格执行国家的药品价格政策。做到明码标价，药品价格变动要及时更改。

2、正确填写药品价格标签，做到一价一签，处方药、非处方药、外用药、内服药要分柜摆放。

3、不擅自提高药品价格。

1、满分3分。违反基本医疗保险药品目录管理和药品价格管理政策的扣3分。

2、满分3分。有处方药、非处方药、外用药、内服药要分柜，混放的扣2分。

3、满分4分。有擅自提高药品价格的扣4分。

10

六

药店的管理

1、保证药店卫生清洁，药品摆放有序。

2、工作人员精神饱满，着装清洁整齐。

3、不得将本店承包、出租、转让。

1、满分3分。卫生差的扣2分，药品摆放无序扣1分。

2、满分2分。酌情打分。

3、满分5分。发现将本店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的扣5分。

10

七

医疗保险信息系统管理

1、应配备与基本医疗保险相配套的计算机信息系统，其软件应与医保管理软件相匹配。

2、电脑操作人员必须持有劳动部门要求的相关计算机证书，熟悉系统软件，操作熟练，自觉维护医疗保险计算机系统的正常运行。

3、按规定24小时内传输符合规定的数据（药品通用名、剂型、规格、价格、数量）。

4、使用医保支付系统为参保人员打印药品费用结算单。

5、不得将医疗保险结算系统延升至本药店外提供社会保障卡个人账户划卡服务。

1、满分3分。不符合要求该项不得分。

2、满分2分。无计算机操作上岗证的扣1分，业务不熟练下错账的扣1分，不能自觉维护计算机信息系统正常运行的扣1分。

3、满分3分。不按规定上传或漏传一次扣1分。

4、满分2分。不打印药品费用结算单的扣1分。

5、满分10分。发现将医疗保险结算系统延升至本药店外提供社会保障卡个人账户划卡服务的扣10分。

20

八

参保投诉情况

参保人员无投诉或少投诉。

满分5分。参保人员投诉率≤3%的得满分。每增加一个百分点扣1分。

5

考核时间

第一考核组（南片区）

第二考核组（北片区）

考核医院

考核人员

考核药店

考核人员

1月15日

上午

旧城中心卫生院、定点药店

张学平

周泓池

李 琴

孙晓红

太平中心卫生院、定点药店

田斌奇

杨庆刚

黄 莲

杨金花

下午

摆榔中心卫生院、姚关中心卫生院

水长中心卫生院、定点药店

1月16日

上午

施甸县维民医院、姚关定点药店

施甸圣和医院、由旺定点药店

下午

酒房、万兴中心卫生院，定点药店

由旺中心卫生院

1月17日

上午

木老元中心卫生院

老麦中心卫生院，保场、老麦定点药店

下午

甸阳中心卫生院、县城定点药店

仁和中心卫生院、定点药店

1月18日

上午

施甸县妇幼保健院、施甸县疾控中心、县城定点药店

何元中心卫生院

下午

施甸县中医医院

张学平、田斌奇、杨庆刚、周泓池、黄 莲、李 琴、杨金花、孙晓红

1月19日

上午

施甸县济康医院

下午

施甸县人民医院