申请人个人情况

姓名

身份证号

其他证件

证件号

住所地（经常居住地）

申请事项

£刑事案件

£民事、行政案件

£请求国家赔偿；

£请求给予社会保险待遇或者社会救助；

£请求发给抚恤金；

£请求给付赡养费、抚养费、扶养费；

£请求确认劳动关系或者支付劳动报酬 ；

£请求认定公民无民事行为能力或者限制民事行为能力；

£请求工伤事故、交通事故、食品药品安全事故、医疗事故人身损害赔偿；

£请求环境污染、生态破坏损害赔偿；

£法律、法规、规章规定的其他情形（注明）  

经济困难标准

根据《云南省法律援助条例》《关于完善法律援助制度的实施意见》规定，公民经济困难的标准，按照接受申请的法律援助机构所以在城镇居民上一年度最低生活标准2倍执行，乡村按照上年度常住居民人均可支配收入的一半执行。

申请人家庭成员情况

家庭成员

姓名

性别

年龄

与申请人关系

所在单位

职业

说明：1、家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系的父母、祖父母、外祖父母，

         具有法定扶养关系的兄、弟、姐、妹，具有法定抚养关系的子女、养子女、继子女、非婚生子女等。

      2、家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学校；未读书

         的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业”一栏注明“已退休”。家庭成员为失业或

         其他无业人员的，在“职业”一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。

申请人家庭经济状况

申请人个人及其家庭成员收入状况（申请之日前12个月的可支配收入）

姓名

关  系

工资性收入

经营性

收入

财产性收入

转移性收入

合计

本人

总计

说明：1、工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等。

   2、经营性收入包括种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入。

   3、财产性收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权等。

       4、转移性收入包括养老金或者离退休金、辞退金、人身伤害以外的赔偿、保险、提取的住房公积金、

          征地补偿等。

申请人个人及其家庭成员资产状况

别墅、高档住宅：    无□  有□

城镇房产及其面积：  无 □  有□           套 ，           平方米

汽车（经营性运输工具除外)：无□    有□       

现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭资产款：        元

重大支出和其他状况

上年支出     元。

备注

不如实说明的法律责任

1.被法律援助机构依法终止法律援助；

2.偿付已实施法律援助费用，并处三千元以下罚款；

3.列入法律援助失信人名单，同意向社会公示。

申请人本人承诺

本人作出如下承诺：

     (一)本人已充分了解申请法律援助的相关规定；

（二）本人能够在规定期限内，提交法律援助机构告知的相关材料；

（三）本人填写的以上信息和内容真实、准确，提交的其他相关申请材料真实、准确。

请逐字对照抄写以下承诺：

上述承诺是我本人真实意思表示，并知道违背个人诚信承诺将承担的法律后果。   

 申请人（签名）：         

                      年    月   日