施甸县医疗保障局关于施甸县人民医院违规支付肿瘤靶向药品问题的通报

各定点医疗机构：

为进一步加大打击诈骗医保基金力度，持续深入推进基金监管源头治理，更加有力维护医疗保障基金安全，我局持续保持基金监管的高压态势，加大对定点医药机构违规行为的通报力度，现将近期典型违规案例通报如下：

施甸县人民医院于2021年10月至2022年4月多次将前列腺恶性肿瘤患者所使用的奥拉帕利片纳入医保基金支付范围，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）》规定，奥拉帕利片使用范围为限携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。因此，前列腺恶性肿瘤患者使用该药品不得纳入医保报销。

施甸县人民医院将前列腺恶性肿瘤患者所使用的奥拉帕利片纳入医保基金支付范围的行为违反了医保基金支付政策的相关规定，属于超医保支付政策范围。对此，施甸县医疗保障局根据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》对施甸县人民医院做出医保违规资金本金73770.48元追回处理，并在全县范围内给予通报。

上述问题充分暴露出部分医务人员对医保政策不熟悉，对待医保报销问题缺乏应有的严谨态度，各定点医疗机构要从通报的典型案例中吸取经验教训，举一反三，引以为戒，严格按照医保各项政策执行。

施甸县医疗保障局

2022年8月25日