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施甸县医疗保障局信息公开申请表

附件1

施甸县医疗保障局信息公开申请表

申请人信息	公民	姓名		联系电话
		证件名称		证件号码
		工作单位
		通信地址
		电子邮箱
	法人或者其他组织	名称
		法人代表		电子邮箱
		组织机构代码
		营业执照（统一社会信用代码）
		通信地址
		联系人姓名		联系电话
	申请人签名或者盖章
	申请时间
所需政府信息情况	所需信息的内容描述
	所需信息的索引号
	所需信息的指定提供载体形式		□ 纸质 □电子邮件 □光盘 □磁盘 □ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式
	是否申请减免费用 □申请（请提供相关证明） □不申请		获取信息的方式 □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录
本人（单位）承诺所获取的政府信息，未经公开单位许可，不得随意扩大公开范围。