关于对施甸县水长乡小官市村卫生室违反医保政策行为的处理通报

水长乡人民政府、水长乡卫生院：

   为落实<<保山市人力资源和社会保障局 保山市卫生和计划生育委员会 保山市公安局 保山市食品药品监督管理局关于在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知>>（保人社发〔2018〕203号），切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,强化对欺诈医保基金行为的高压态势，2018年11月，施甸县人力资源和社会保障局、施甸县卫生计划生育局、施甸县公安局、施甸县食品药品监督管理局组成专项检查组，对县域内定点零售药店、定点医疗机构及卫生室进行专项检查。在检查过程中，参保人举报小官市村卫生室每月20日后不予患者报销门诊费用。根据举报线索，专项检查组将小官市村卫生室定为重点检查对象。经过两次实地检查，发现问题严重，现将存在问题及处理决定通报如下:

   一、存在问题

   （一）每月20日后不予报账问题属实

   检查组于2018年11月9日对小官市村卫生室进行第一次检查，经调查落实，水长卫生院对协议核定门诊包干费用进行了二次包干，小官市村卫生室包干经费于每月20日前使用完后不再给患者报销的情况属实。

   此外，通过抽查门诊处方、药品进购单、查看手机APP报帐信息、并患者交流等发现，该卫生室存在药品未按零差率销售、处方不真实、开具阴阳处方、以虚假处方到医保中心套取医疗保险基金、患者就医实际自付金额与系统报销后自付金额不相符等情况。查实5张违规处方，处方总金额192.87元，基本医疗报销97.61元。检查组将检查出的问题向水长卫生院院长、小官市村卫生室主任进行了反馈，并根据<<2018年保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议>>之规定；责令水长乡卫生院、小官市村卫生室限期1周进行整改。

   （二）存在阴阳处方、销毁处方问题

   专项检查组针对第一次检查情况及水长卫生院、小官市村卫生室是否按规定整改问题，于2018年11月22日对小官市村卫生室进行了二次复查。

   复查主要针对首次检查存在问题进行，发现该村卫生室未进行全面整改：1、药品仍存在未按零差率销售的情况；2、开具阴阳处方，随意篡改诊断，虚开药品、串换药品套取医保基金；3、未按实际处方报销给患者，患者实际自付金额与系统报销后自付金额不相符，存在多收取病人自付费用的问题；4、未按处方管理办法规定保留处方（处方管理办法规定门诊处方需装订保存1年），卫生室负责人自述2018年8月31日至2018年11月16日期间处方均已撕毁未装订保留，未提供检查组查阅。

   （三）存在使用无库存、无购进记录药品套取医保基金情况

   通过村医助手APP上传的药品数量和通过水长卫生院药品采购平台采购情况对比发现，大部分药品采购量较小，但医保系统中使用数量巨大，仅随机抽取使用量较大的7个药品进行比对，小官市村卫生室串换药品开具虚假处方套取医保资金达到70697.21元。

   两次检查结果证实，药品进销存与医保系统比对可看出，小官市村卫生室长期存在开具阴阳处方、串换药物、虚记虚传药品、未按零差率销售药品，套取基本医疗保险基金和多收取患者自付费用的违规行为，且屡教不改，特别是开具阴阳处方骗取医保基金，侵害参保群众利益，性质恶劣。

   二、处理决定

   按照《社会保险法实施细则》，《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定。小官市村卫生室违规开具“阴阳处方”骗取医疗保险，事实清楚，情节严重，侵害参保群众利益，性质恶劣。经研究决定，就涉及医保部分作出如下处理：

   （一）责令小官市村卫生室按医保政策给予患者报销医疗费用。

   （二）药品问题因存在私自进药、系统无法查询情况，该问题暂不处理。责令水长卫生院监督小官市村卫生室在10月31日前如实清理小官市卫生室现存药品库存量，并11月1日前将加盖小官市卫生室和水长卫生院公章的药品库存量材料提交到县医保局。自2019年11月起，小官市卫生室需于每月10日前将上月新入库药品随货通行单交到县医保局备查，未按时提交随货通行单的药品医保局稽核中视为无进货量药品，超库存量处方药品将视为编造处方套取医保资金。

   （三）扣回检查组检查核实的5张违规处方基本医疗支付的97.61元，同时按《社会保险法》、《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》条款，对小官市卫生室5张违规处方医疗总费192.87元，按违规费用5倍罚处违约金964.35元，两项共计1061.96元。责令水长卫生院督促小官市卫生室于2019年10月31日前将该笔扣款存入城乡居民医疗保险基金支出户。

   账 号：53001727436051001512

   开户名：施甸县医疗保险基金管理中心

   开户行：中国建设银行股份有限公司施甸支行

施甸县医疗保障局

2019年10月 28日