根据《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《保山市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（保政发〔2016〕51号）精神，现就《保山市城乡居民医疗保险暂行办法》（以下简称暂行办法）相关内容解读如下。

一、出台背景

按照省委、省人民政府有关要求，我市正在有序推进城乡居民医保整合工作，截至目前，已完成了机构、职能、编制、人员、基金、固定资产和业务的整合划转工作。为实现整合统一，理顺管理体制，在原政策基础上，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针和统筹城乡、协调发展的原则，市人力资源社会保障局起草了《保山市城乡居民医疗保险暂行办法》，实行城乡居民基本医疗保险市级统筹，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理“六统一”。  

二、主要内容

《暂行办法》共十一章五十五条。    

（一）参保管理  

城乡居民按单位（村、组、学校、幼儿园）、家庭或个人方式其中的一种参保。城乡居民基本医疗保险参保登记由户籍或居住地所在村委会、社区、乡镇（街道）、学校、  

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幼儿园、属地县（市、区）医保经办机构负责。  

（二）基金筹集  

城乡居民基本医疗保险实行个人缴纳和政府补助相结合的筹资方式，个人年度缴费和财政补助标准根据国家和省相关规定执行。  

（三）基金管理  

1．城乡居民基本医疗保险基金纳入社保基金财政专户，实行收支两条线管理，单独建账、分账核算、专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，基金不得用于平衡财政预算，不得用于支付经办人员经费和工作经费。  

2．经审计部门审计确认，市级统筹前形成的原城镇居民医保基金和原新农合基金当期缺口，由各县（市、区）自行承担，之前形成的历年结余，按审计部门确认金额统一缴市社保基金财政专户。  

3．建立城乡居民基本医疗保险风险金制度。风险金从每年筹集的城乡居民医疗保险基金中按 3%计提，当风险金规模达到当年筹资总额的 10%后不再计提。风险金由市医保经办机构计提后纳入市财政社会保障基金专户管理。城乡居民基本医疗保险风险金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口。如需使用，由县（市、区）人社、财政部门提出申请，经市医保经办机构报市人社、财政部门审核同意后执行，风险金批准动用后差额应及时计提补足。  

（四）医保管理  

城乡居民医保定点医疗机构实行定点协议管理。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，按照先纳入、后规范的原则，整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。  

（五）医疗保险待遇  

城乡居民医疗保险执行全省统一的城乡居民医疗保险药品支付范围、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施范围。  

参保人员住院待遇：一级医疗机构起付标准200元，报销比例90%；二级医疗机构起付标准500元，报销比例75%；  

三级医疗机构起付标准700元，报销比例60%；省级及省外医疗机构起付标准1000元，报销比例50%二级及以上中医院住院起付标准在上述基础上降低100元，报销比例提高  

10%；对建档立卡贫困人员（农村五保户、低保对象、重点优抚对象、丧失劳动能力的一级、二级重度残疾人、严重精神障碍患者）在乡镇卫生院住院不设起付标准，在二级及以上医疗机构基本医疗保险报销可在现有政策基础上提高5%。  

参保人员因无第三方赔付责任的外伤、食物中毒等意外伤害住院，报销比例在普通疾病住院基础上降低10个百分点。年度内住院、门诊特殊疾病最高支付限额20万元。  

（六）医疗费用结算  

参保城乡居民在统筹区内（含门诊）和统筹区外住院实行在院即时结算。进一步完善城乡居民医疗保险付费方式，统一实施以总额预付、病种付费、人头付费、床日付费、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式，探索建立疾病诊断相关组付费（DRGS），规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。  

（七）信息系统建设  

按照“数据向上集中，服务向下延伸”的原则，建立以市级医保经办机构为中心，县（市、区）医保经办机构网络互通，信息共享，连接乡镇（街道）及其所属村（社区）的服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。推行  

“互联网+医保”益民服务，推进医保智能审核和网络实时  

监控等功能，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药，逐步实现参保网上缴费、就医结算、待遇联网支付等。  

（八）工作保障  

1．城乡居民基本医疗保险实行市级统筹管理，分级承担责任。各县（市、区）人民政府加强对城乡居民基本医疗保险工作的领导，做好组织协调工作。市人民政府与县（市、区）人民政府建立城乡居民基本医疗保险工作责任制，将城乡居民基本医疗保险工作纳入县（市、区）人民政府年度目标责任考核范围；县（市、区）人民政府将城乡居民基本医疗保险工作纳入乡镇（街道）年度目标责任考核范围。  

市、县（市、区）各级医保经办机构相应建立目标管理考核责任制，形成责权明确，上下联动的市级统筹管理体制。  

2．建立经费保障机制，县（市、区）人民政府将城乡居民医保业务工作经费纳入财政预算，按上年参保人数每人每年 0.5 元—1 元核拨业务经费。市级财政负责城乡居民信息系统建设、维护及市级统筹业务经办工作经费的保障。  

（九）监督处罚  

   依照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《劳动保障监察条例》《医疗保险反欺诈办法》及有关法律法规、医疗服务协议相关规定起草。