一、特殊疾病慢性病审批业务简述

患有规定病种的城镇职工、城镇居民医疗保险参保人员，符合特殊疾病、慢性病申报条件的，可向县医保中心申请办理特殊疾病、慢性病就诊证（以下简称就诊证）。对符合申报资格且申报资料齐全的参保者，县医保中心发给特殊疾病、慢性病就诊证，参保者持此证在医保定点医院就诊可享受相应医疗待遇。

二、特殊疾病慢性病审批业务适用范围及对象

患有特殊疾病、慢性病且正常享受城镇职工、城镇居民医疗保险待遇的参保人员。城镇职工不受参保年限限制。城镇居民申办特殊疾病门诊要求近二年连续参保，申办慢性病门诊要求近三年连续参保。新农合转入城镇居民参保的，原新农合参保年限可视为城镇居民参保年限。

特殊疾病、慢性病病种：

（一）城镇职工

特殊疾病门诊病种：1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能衰竭；3、器官移植术后抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮；5、再生障碍性贫血；6、血友病。

慢性病门诊病种：1、癫痫；2、帕金森氏病（震颤麻痹）；3、冠心病；4、支气管扩张；5、支气管哮喘；6、慢性阻塞性肺疾病；7、慢性心力衰竭(先天性心脏病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、高血压性心脏病)；8、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）；9、糖尿病；10、肝硬化；11、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）；12、慢性肾小球肾炎；13、肾病综合症；14、活动性肺结核病；15、慢性活动性肝炎；16、原发或继发性高血压；17、类风湿关节炎；18、甲状腺机能亢进（减退）；19、阿尔茨海默病；20、系统性硬化症；21、干燥综合症；22、重症肌无力；23、强直性脊柱炎；24、原发性青光眼；25、运动神经元病。

（二）城镇居民

特殊疾病门诊病种：1、恶性肿瘤；2、肾功能衰竭；3、器官移植；4、系统性红斑狼疮；5、再生障碍性贫血；6、血友病；7、癫痫。

慢性病门诊病种：1、儿童原发性生长激素缺乏症；2、儿童支气管哮喘；3、儿童注意力综合缺陷症；4、冠心病心肌梗塞型；5、糖尿病；6.高血压极高危组以上；7、甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退；8、原发性青光眼。

三、特殊疾病慢性病申报提供材料

需申办特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇资格的，可到医保定点医疗机构或县医保中心领取《保山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病待遇申报评审表》，填写相关信息，到二级及以上医疗机构进行诊断，附申办病种所需的诊断资料、患者本人身份证复印件1张及免冠五分照片1张到县医保中心办理。不同病种所需诊断资料如下：

病种名称

申 报 证 明 材 料

特殊病

恶性肿瘤

1.病理切片或细胞学诊断报告，或诊断为恶性肿瘤的CT/MRI/PETCT报告；

2.近5年内的放疗、化疗或手术治疗的住院病历（病历首页、首次病程记录、出院小结）；

3.近5年内的抗肿瘤住院病历或门诊病历；

4.三级医院临床诊断确诊诊断证明。

提供1、2、4或1、3、4。

慢性肾功能衰竭

1.肾功能检查化验报告单、肾脏B超报告；

2.近5年内的住院病历首页及出院小结（慢性肾炎/慢性肾盂肾炎/梗阻性肾病/慢性尿酸性肾病/糖尿病肾病/高血压肾小动脉硬化等）；

3.至少3份时间跨度在3个月以上的透析病历（住院、门诊）。

提供1、2或1、3。

器官移植术后抗排异治疗

1.活体器官移植住院病历首页、手术记录；

2.抗排异治疗住院或门诊病历、医嘱单。

系统性红斑狼疮

1.三级医院的医学诊断证明；

2.血生化报告（抗核抗体、抗双链DNA抗体）；

3.住院病历首页、首次病程记录、出院小结。

再生障碍性贫血

1.三级医院的诊断证明；

2.血液病理学检查报告，骨髓检查报告、血常规检查报告；

血友病

1.三级医院病情诊断证明；

2.住院病历（病历首页、入院记录、出院小结）；

3.血液病理学检查报告。

4.凝血功能、血小板计数检查报告单，+因子Ⅷ促凝活性、血友病因子抗体检查报告单，或+血浆因子Ⅸ测定报告单。

慢性病

癫痫

1.病情诊断证明；

2.住院和门诊病历资料（含医嘱）；

3.脑电图报告。

帕金森氏病（震颤麻痹）

1.服用多巴胺的住院和门诊病历资料（含医嘱）；

2.近半年的头部CT或MRI扫描报告；

3.帕金森氏病住院病历。

冠心病

1.冠脉造影或者冠脉CT检查报告；

2.住院病历首页、出院小结及心肌酶学的检查结果；

3.三次以上心电图资料。

支气管扩张

1.胸部HRCT（高分辨CT），诊断为“支气管扩张”；

2.住院病历（病历首页、病史、首次病程记录、出院小结）。

支气管哮喘

1.住院病历或2次门诊急诊病历；

2.肺功能检查报告。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

1.住院病历；

2.肺功能检查报告。

3.胸部X线或CT报告、心电图。

慢性心力衰竭

1.住院病历首页、首次病程记录、出院小结；

2.X线报告或心电图、心脏彩超报告。

脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞）

1.住院病历（病历首页、首次病程记录、出院小结）

2.CT或MRI检查报告。

糖尿病

1.门诊病历或者住院病历（病历首页、出院小结）；

2.三次以上非同日的血糖化验单。

肝硬化

1.住院病历（病历首页、入院记录、出院小结）；

2.肝功能化验报告单；

3.凝血功能化验报告单；

4.肝部B超报告单。

老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°

1.前列腺B超检查报告单；

2.尿流量检查报告单；

3.经治医师医学诊断证明或住院病历（病历首页、入院记录、出院小结）。

慢性肾小球肾炎

1.住院病历（首页、入院记录、出院小结）；

2.3份以上时间跨度3个月以上的尿化验报告单；

3.肾脏B超检查报告单。

肾病综合症

1.住院病历（病历首页、入院记录、出院小结），并附第一次使用激素治疗的医嘱单；

2.24小时尿蛋白定量检测报告，尿常规化验报告。

活动性肺结核病

1.痰结核检查报告单；

2.胸部X张或CT检查报告；

3.门诊病历或住院病历首页，并附医嘱单。

慢性活动性肝炎

1.病情诊断证明；

2.近一年的肝炎的住院病历；

3.肝功检查报告；

4.B超或CT报告。

原发或继发性高血压

1.有半年以上记录的门诊病历及住院病

历首页。

2.有胸部X线报告或者头颅CT或脑部MRI

或尿液检查报告。

3.眼底血管检查报告单。

类风湿关节炎

1.住院病历（病历首页、入院记录、出院小结）；

2.手X片报告或关节镜检查报告。

3.类风湿化验报告。

甲状腺功能亢进（减退）

1.近半年来的住院病历（病历首页、入院记录、出院小结）并附医嘱；

2.同位素扫描或甲状腺功能检查报告；

阿尔茨海默病

1.二级以上精神病专科医院病情诊断证明；

2.精神病专科医院或综合医院精神科住院病历；

系统性硬化症（又称硬皮病，SSc）

1.三级医院病情诊断证明，或住院病历首页、首次病程记录、出院小结；

2.免疫学生化报告单。

干燥综合征（SS）

1.三级医院病情诊断证明；

2.住院病历或门诊病历。

3.免疫学生化报告单。

重症肌无力

1.三级医院病情诊断证明，或住院病历首页、首次病程记录、出院小结；

2.肌电图报告。

强直性脊柱炎

1.近2年来的住院病历（病历首页、入院记录、出院小结）；

2.腰椎X线或CT报告。

3.相关的生化检查报告单（血沉、人体白细胞抗原－B27）。

原发性青光眼

1.住院（病历首页、入院记录、出院小结）或门诊病历，并附医嘱单。

运动神经元病

1.三级医院病情诊断证明；

2.住院病历（病历首页、入院记录、出院小结）；

3.肌电图报告。

4.头颅MRI报告单及脑脊液检查单。

四、特殊疾病慢性病审批业务办理时限

具备特殊疾病、慢性病申办资格且申办材料齐全的，即时办结，发给特殊疾病、慢性病就诊证。

五、特殊疾病慢性病政策标准

（一）城镇职工

1．特殊病：一个年度内报销起付标准500元，合规报销医疗费用在职、退休报销比例均为93%，进入大病报销比例90%。特殊病门诊与住院共用23万元的报销限额。

2．慢性病：一个年度内报销起付标准1000元，符合报销的医疗费用70岁以下的报销70%，70岁(含70岁)以上报销比例80%。报销限额70岁以下3000元，70岁及以上的3500元。两种及以上慢性病的再增加1000元。

（二）城镇居民

1.特殊病：合规医疗费用的报销比例为70%。特殊疾病门诊统筹支付与基本住院累计计算基本医疗最高支付限额，个人自付合规费用与基本医疗保险住院个人自付合规费用累加计算，年度内个人累计负担的合规费用达到1万元以上部分纳入大病保险实行分段按比例支付。

享受肾功能衰竭门诊特殊疾病待遇的患者，做门诊血液透析或腹膜透析治疗，报销比例区别于其它特殊疾病，政策范围内医疗费用报销比例90%；进入大病的由大病补充医疗保险支付，报销比例80%。

2.慢性病：合规医疗费用报销比例为50%，一个自然年度内最高支付限额1000元，每月支付限额84元。

六、特殊疾病慢性病业务其他需要说明事项

（一）慢性病新申办时间为每年6月、12月，特殊疾病全年均可申办。已享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇的参保人员，于每年的11月1日至12月31日，持就诊证到发证的医保经办机构进行复审。

（二）经评审享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇的参保人员，同时患有规定范围内的其他特殊疾病、慢性病的，可以提交申报资料增加门诊特殊疾病、慢性病病种。最多可增加2个病种，即参保人员可申报的门诊特殊疾病、慢性病病种总数为3个。

（三）经评审享受门诊特殊疾病、慢性病待遇的参保人员，住院期间不享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇。

（四）经评审的门诊特殊疾病、慢性病患者根据方便就诊原则，选定2家市内已开通医保结算系统的定点医疗机构作为本人门诊治疗的定点医疗机构，发生的特殊疾病、慢性病门诊费用可在选定的定点医疗机构即时结算报销。参保人员在市外定点医疗机构就诊的，全额结账，凭发票原件、双处方报销联和明细清单到县医保中心报销。

咨询部门：施甸县人力资源和社会保障局医疗保险基金管理中心

咨询电话：0875－8126475

施甸县人力资源和社会保障局业务宣传手册

（流程篇）

特殊疾病慢性病申报办理流程