各县(区)人力资源和社会保障局：

根据《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社发〔2013〕264号）精神，按照统一和规范全省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病和慢性病管理的要求，结合我市实际，进一步完善我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病管理工作通知如下：

一、门诊特殊疾病、慢性病病种

（一）特殊疾病包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

（二）慢性病包括以下病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭(先天性心脏病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、高血压性心脏病)、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病，其它病情复杂、门诊医疗费用较高的罕见疾病。

二、门诊特殊疾病、慢性病病种准入标准、用药报销范围

（一）城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病病种准入标准及用药报销范围见附件1。

（二）对原已评审且符合本通知规定病种的参保人员，可继续享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇。

三、门诊特殊疾病、慢性病待遇资格的申报、评审和复审

（一）患有本通知规定病种的门诊特殊疾病、慢性病参保人员，需申请办理门诊医疗待遇资格的，可到统筹区医保经办机构、政务中心医保服务窗口领取或从保山人力资源和社会保障网（http://www.bshrss.gov.cn/）、保山市医疗保险基金管理中心网站（http:// 保山市医疗保险基金管理中心.公益.cn/）下载《保山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病待遇申报评审表》，到二级及以上医疗机构进行诊断，填写相关信息，附申报病种所需的诊断资料，向统筹区医保经办机构进行申报。

（二）对参保人员提交符合规定的门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇申报资料，各级医保经办机构应及时受理，按时组织评审专家根据准入标准进行评审。门诊特殊疾病医疗待遇资格评审应在收到申报资料后的10个工作日内完成。门诊慢性病医疗待遇资格评审时间为每年的6月和12月。经评审符合标准的，在20个工作日内发放《保山市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病就诊证》（以下简称《就诊证》）。经评审的门诊特殊疾病、慢性病病种在评审后至下一评审期内不再变更。

（三）经评审享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇的参保人员，同时患有规定范围内的其他特殊疾病、慢性病的，可以提交申报资料增加门诊特殊疾病、慢性病病种。最多可增加2个病种，即参保人员可申报的门诊特殊疾病、慢性病病种总数为3个。

（四）享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇的参保人员，在每年的11月1日至12月31日期间，持《就诊证》到发证的医保经办机构进行复审。临床治愈的门诊特殊疾病、慢性病，停止享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇；临床未治愈的门诊特殊疾病、慢性病，继续享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇。

（五）市、县（区）退休异地安置、退休投靠子女生活的人员，可跨县（区）申报、评审和复审门诊特殊疾病、慢性病。

（六）城镇居民、新农合参保（合）人员转入参加城镇职工医疗保险，其享受的门诊特殊疾病、慢性病待遇需进行复审，符合条件的可享受职工医疗保险门诊特殊疾病、慢性病待遇。

四、门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇

（一）特殊疾病患者自评审取得《就诊证》之日起享受门诊特殊疾病医疗待遇；慢性病患者从评审次月起享受门诊慢性病医疗待遇。门诊特殊疾病患者同时患慢性病的，经评审后，门诊慢性病的医疗费用按门诊特殊疾病待遇执行。

（二）在一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗费用起付标准500元，门诊慢性病医疗费用起付标准1000元，与住院费用起付标准分别计算。

（三）起付标准以上、年度统筹基金支付限额以内，诊疗范围及用药报销范围内符合规定的医疗费用，门诊特殊疾病报销比例93%；慢性病患者年龄在70岁以下的，报销比例70%，年龄在70岁及以上的，报销比例80%。

门诊特殊疾病进入大病补充医疗保险的，按大病补充医疗保险规定报销。门诊慢性病进入大病的，按门诊慢性病规定结算，由大病补充医疗保险支付。超过城镇职工大病补充医疗保险最高支付限额以上部分的门诊特殊疾病、慢性病医疗费用，医疗保险基金不予支付。

（四）患有一种门诊慢性病的，年度医疗保险统筹基金支付限额为3000元，70岁及以上老人增加500元，患两种以上慢性病的，统筹基金支付限额增加1000元。

门诊特殊疾病、慢性病统筹支付额与年度住院统筹基金支付额合并累计统筹基金最高支付限额和大病补充医疗保险最高支付限额。

（五）经评审享受门诊特殊疾病、慢性病待遇的参保人员，住院期间不享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇。

（六）经评审享受门诊特殊疾病、慢性病待遇的参保人员，可跨县区就诊和结算医疗费用。

五、门诊特殊疾病、慢性病医疗就医管理

（一）经评审的门诊特殊疾病、慢性病患者根据方便就诊原则选定1－2家市内已开通医保结算系统的定点医疗机构作为本人门诊治疗的定点医疗机构。

（二）经评审享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇的异地安置人员，根据方便就诊原则在安置地选定1－2家当地医保定点医疗机构作为本人门诊特殊疾病、慢性病治疗的定点医疗机构。

（三）参保人员应持本人社会保障卡、《就诊证》到选定的定点医疗机构就诊，使用门诊病历本，主动要求医生如实记录就诊情况。参保人员在未开通异地结算系统的定点医疗机构就诊的，全额结账，凭发票原件、复式处方报销联和明细清单到参保地经办机构报销。

六、门诊特殊疾病、慢性病医疗的定点医疗机构管理

（一）定点医疗机构为门诊特殊疾病、慢性病患者提供医疗服务时，必须严格执行《云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病准入标准、用药报销范围及复审时间》（附件1）的相关规定。

（二）门诊特殊疾病、慢性病每次处方开药不超过2个月的用药量。超出诊疗范围、用药报销范围或超过规定用药量的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

（三）定点医疗机构为参保人员提供门诊特殊疾病、慢性病医疗服务时，应核对就诊患者身份，防止冒名就医。

（四）治疗医生应按要求在门诊病历本上记录诊疗情况，并对门诊特殊疾病、慢性病处方加注标识，便于患者结算。

（五）定点医疗机构应设置门诊特殊疾病、慢性病服务窗口，及时上传门诊特殊疾病、慢性病费用明细，处方按月单独保管备查。

七、门诊特殊疾病、慢性病医疗费用结算管理

（一）享受门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇的参保人员在统筹区定点医疗机构发生的门诊医疗费用实行即时结算，属于医疗保险统筹基金应支付的费用，由定点医疗机构按月向医保经办机构申报结算；属于患者自付的费用，参保人员使用现金或医保个人账户基金支付。不按要求在医疗机构即时结算的，医疗保险统筹基金不予支付。

（二）异地安置人员或长期在统筹区外工作的特殊疾病、慢性病参保人员，在选定的定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用由个人先垫付，于当年12月31日前，持《就诊证》复印件、正规门诊发票原件、处方及费用明细清单原件等资料到办证的医保经办机构审核报销。资料不符合规定的，医保经办机构不予报销。

（三）因统筹区内定点医疗机构条件限制不能提供相关诊疗或药品，需到统筹区外治疗的，参照异地安置（工作）人员报销办法执行。

八、违规处理规定

各定点医疗机构和门诊特殊疾病、慢性病患者必须严格执行门诊特殊疾病、慢性病政策，若违反相关规定和医疗保险服务协议，发生伪造病情诊断证明和门诊特殊疾病、慢性病申报资料、替换药品、虚增费用等欺诈行为的，一经查实，依据《中华人民共和国社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等相关法律法规和医疗保险服务协议相关规定处理。

九、其它事项

（一）各级医保经办机构要严格执行本通知规定的评审标准和程序，不得擅自扩大门诊特殊疾病、慢性病病种及用药和诊疗报销范围，不得降低准入标准。

（二）本通知从2015年1月1日起执行，原《关于印发〈保山市市级医疗保险特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定〉的通知》（保劳社〔2002〕24号）同时停止执行。之前相关规定与本通知相抵触的，以本通知规定为准。

附件1：《云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病准入标准、用药报销范围及复审时间》

附件2：《保山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病医疗待遇申报评审表》