一、 城镇职工基本医疗保保险

1、参保程序

个人参保→提供个人身份证明材料（身份证复印件、之前参加城镇居民医保或者新型农村合作医疗保险的相关证明材料）→医保中心审核办理参保手续→到地税局（银行）缴费→地税局返回医保中心缴费单据→医保录入相关信息（参保手续办理结束）→等待医保中心通知领取医保卡。

缴费标准：保山市上年度在岗职工平均工资的的80%。

单位参保→提供相应材料（工商营业执照、社会保险登记证、职工花名册、职工和退休人员的近期免冠五分照片一张，工资花名册）到医保中心提出申请→医保中心核定缴费基数（不得低于上年度社会平均工资的60%，不得高于上年度社会平均工资的300%）→到地税（银行）缴费（参保手续办理结束）

2、医疗费报销程序

（1）凭医保卡在医院直接报销（请保管好相关材料）后到工会报销工会医疗补助。

（2）到医保中心报销：填写报销申请表（单位盖章）→提供相应材料（报销申请表、病案首页、住院证、医院诊断证明、用药明细清单、住院发票）→医保中心审核结算→签字、提供个人银行账户、账号→医保中心划账（办理结束）。

3、报销政策

普通住院（起付标准）

住院报销比例：以二级医院为基础，30岁（含30岁）以下的报销比例85%，46岁至退休前报销比例为90%，退休报销比例39%。特殊疾病在职93%，退休95%，三级医院住院自付比例在二级医院基础上提高一个百分点，报销比例降低一个百分点。一级医院自付比例在二级医院基础上降低一个百分点，报销比例提高一个百分点。

新中国成立前参加工作人员住院报销比例不分医院级别，报销比例均为95%。

副厅级以上人员二次报销比例在职40%，退休50%。

意外伤害住院：意外伤害住院属于医保支付范围的，由患者全额结账，出院后持发票原件；出院证明或病情证明原件，费用明细清单原件，病历证明，伤情证明到医保中心报销，报销比例为在职70%，退休80%。属于交通事故的须提供交通部门的事故处理责任认定书，调解协议书等。

二、城镇居民医疗保险

1、参保手续办理

城镇居民医疗保险参保手续一个参保年度办理一次，施甸县人社局在接到上级通知后会发文件，将参保手续的办理方式、缴费标准、办理时间告知各乡镇、县直各单位、学校，请居民到户口所在单位办理，同时请各单位指派专人负责处理此事，确保居民参加医疗保险的权利得以贯彻落实。

（1）每年9月份前后，请各位居民到相应乡镇、单位、街道办事处等咨询办理情况：应提供各个人医保卡号码（首次参保提供个人身份证复印件，享受低保、重度残疾待遇的应提供有效低保证明、残疾证，低收入老年人由户口所在单位、乡镇、街道办事处、村委会提供低收入证明。

低保人员、重度残疾人、低收入老年人可以免费参保，但是必须提供相应资料办理参保手续才能享受医疗保险待遇。

从乡镇、单位、街道办事处、学校、村委会渠道办理参保手续的在本年度的12月20日前办理完下一年度的参保手续。

对于忘记办理参保手续的个人可以在1月1日至6月30日前携相关资料到医保中心办理。2015年居民医疗保险参保手续正在办理中。

缴费标准：城镇居民的缴费标准由市医保中心依据基金收支情况作适当调整，2015年的缴费为110元每人。

2、报销手续办理与职工医疗保险相同

3、报销政策

（1）住院起付标

（2）住院报销比例：城镇居民基本医疗保险三级医院执行执行65%，二级医院报销比例执行80%，一级医院执行90%，每连续缴费满2年报销比例提高一个百分点，最多不得超过5个百分点。

意外伤害住院属于医保支付范围的，由患者自行全额结账，出院后持住院发票原件，出院证明或病情证明原件；费用明细清单原件，病历资料（病案首页、入院记录、出院小结）；伤情证明（陈述受伤经过：时间、地点、原因、单位盖章）；属于今天事故应提供交通事故责任认定书、调解协议书、无第三方支付的需提供相关执法机关证明报医保中心审核结算。因意外伤害引起的第二次住院同样按照意外伤害结算方式进行结算。

普通门诊（政府举办\基药\零差率\一级医院）:基层卫生机构“一般诊疗费”是在取得城镇基本医疗保险定点资格并执行基本药物制度零差率销售药品的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站（所）实施，包括居民普通门诊、特殊病门诊、慢性病门诊。

（1）一般诊疗费收费标准为每次（一个疗程一次）9元，其中，统筹基金支付6.5元/人次，个人自负2.5元/人次。参保人员政策范围内的报销比例为50%，每次结算基金支付不超过35元，每月报销不超过2次。一个年度内基金最高支付门诊限额400元，超过400元的、统筹基金不在支付。

（2）居民慢性病门诊（二级及以上医院）：

居民慢性病门诊在定点医院门诊治疗终结时进行及时结算，不设起付线，乙类药品不设自付比例，报销比例为50%，一个年度内最高支付限额1000元，每月支付限额84元。

居民慢性病门诊的病种和报销项目：

儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目是药物治疗；儿童支气管哮喘，报销项目是检查及药物治疗；儿童注意力综合性缺陷症，报销项目是药物治疗；冠心病心肌梗塞型报销项目是药物治疗；糖尿病报销项目是化验及药物治疗；高血压极高危组报销项目是药物治疗；甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目是化验费及药物治疗；原发性青光眼报销项目是检查费及药物治疗。

居民慢性病的准入条件：一是要有省、市、县（区）公立医院（二级以上定点医院，包括二级定点医院）出具的临床诊断证明；二是符合慢性病报销病种和门诊报销准入标准（附后）；三是参加城镇居民医疗报销连续3年（定点评审后保医保中心办就诊证时由医保中心把关，特殊疾病门诊的居民必须连续2年参保方可办理）

居民特殊疾病门诊（二级及以上医院）在定点医院门诊治疗终结时进即时行结算，乙类药品不设自付办理，起付线单独计算，一年计算一次，三级医院为600元，二级医院为300元；符合医疗报销的报销比例为70%。特殊疾病门诊统筹支付和基本住院累计计算基本医疗最高支付限额，超过基本最高支付限额的医疗费用进入大病补充保险结算，报销比例为80%。

城镇居民特殊疾病门诊病种和报销项目：

①恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）报销项目:门诊放、化疗及相关药物治疗；

②肾功能衰竭，报销项目：门诊血液有腹膜透析治疗；

③器官移植，报销项目：术后门诊抗排异治疗；

④系统性红斑狼疮，报销项目：门诊药物治疗；

⑤再生障碍性贫血，报销项目：门诊药物治疗；

⑥学友病，报销项目：门诊药物治疗；

⑦精神分裂症及双相情感障碍症，报销项目：门诊药物治疗；

⑧癫痫，报销项目：门诊药物治疗；

施甸县县医保中心